‹#›
BATIN TRAVMALI HASTAYA YAKLA<=
span
lang=3DTR style=3D'font-family:"Times New Roman";mso-ascii-font-family:"Ti=
mes New Roman";
font-size:73%;text-shadow:auto;color:black;mso-color-index:1'>SIM
february 2009
&= #13;
february 2009
&= #13;
Genel vücut travmalı bir hasta acil servise
getirildiğinde ilk değerlendirme yaralanan organ sistemlerine bakılmaks=
ızın
standart olmalı ve resüsitasyon standart bir şekilde yapılmalıdır. i=
ki litre
ringerli laktat solüsyonu infüzyonuna rağmen inatçı hipotansiyon, dev=
am eden
bir kanamanın göstergesidir ve acil cerrahi girişim gereklidir. Sıvı =
tedavisi
ile stabilleşen hastalarda tanı ileri tetkik, bilgisayarlı tomografi ve=
ya acil
ultrasonografi ile konur.
Eğer karaciğer yaralanması varsa ve başka intraabdominal yaralanma eka=
rte
edilmiş ise nonoperatif tedavi düşünülebilir. Ağır karaciğer yaral=
anmalı
hastalarda ölümcül komplikasyonlara: hipotermi, koagülopati ve asidoz
üçlüsünün neden olduğu düşünülmektedir.
=
Hemodinaminin
stabil olmaması, eşlik eden içi boş organ yaralanmasının olması, ya=
şın 55'in
üzerinde olması, hastanın multitravmalı oluşu, birden fazla solid org=
an
yaralanmasının olması, kooperasyonu olmayan hastalar, BT 'de grade IV ve
üzerinde yaralanma tespit edilmesi, koagülopati, yaralanan solid organda=
baÅŸka
patolojilerin varlığı (enfeksiyon, kan hastalığı, siroz, amiloidoz
gibi),yaralanan organda daha önce yaralanma öyküsü, intraperitoneal 10=
00 cc ve
daha fazla kan varlığı, 24 saatte 4 üniteden fazla kan transfüzyonu
gerektirmesi durumlarında solid organ yaralanmalarının konservatif teda=
vi
edilemeyeceği değişik yayınlarda yer almıştır.
Spiral tomografinin kullanıma girmesiyle
doğru olarak yaralanmanın derecesinin belirlenmesi, karın içindeki kan
miktarının ölçülmesi, intraperitoneal ve retroperitoneal yaralanmalar=
ın
güvenilir olarak belirlenebilmesi nonoperatif tedavi seçeneğinin tercih
edilmesinde en büyük rolü oynar.
=
Künt travma sonrası geliş=
en
solid organ yaralanmalarında konservatif yaklaşım giderek cerrahi yaklaşımın önüne geçme=
ktedir.
Klasik kontraendikasyonların kriterleri yerine hemodinamik stabilitenin öncelik kazanm=
ası,
yeterli radyolojik desteğin bulunması ve tecrübeli bir=
ekip
ile algoritmler oluşturarak olguların bu çerçevede
değerlendirilmesi ile %90 ‘ın üzeri başarı sağlanabileceğini
gösterilmiştir.
=
Geçmişte yapılan laparoto=
milerin
% 67’sinin tedavi edici olmadığı ve künt karaciğer yaralanmalarına=
bağlı
kanamaların % 86’sının ameliyattan önce durmuş olduğu gözlenmişt=
ir. DeÄŸiÅŸik
serilerde nonoperatif tedavi oranı % 20-70 arasında değişmektedir. Pac=
hter ve
arkadaşlarının çok merkezli bir çalışmasında nonoperatif tedavi ba=
şarısı
ortalama % 47 olarak bildirmiştir. Bu serilerde mortalite oranı ise % 0,=
3-0,5
arasındadır.
=
Solid organ yaralanmalarında
nonoperatif tedavi kriterleri; hemodinamik stabilite, bilgisayarlı tomogr=
afide
cerrahi gerektiren bir içi boş organ veya retroperitoneal yaralanma olma=
ması,
peritoneal irritasyon bulgularının olmaması, takip dönemi sırasında =
az sayıda
transfüzyon gerekliliği ve bilgisayarlı tomografide yaralanmanın ana
hatlarının görülmesidir.
=
Cerrahi tedavi; hemodinaminin
sağlanamadığı hasta grubunda acil cerrahi tercih edilmelidir. Hastanı=
n sıvı ve
kan replasmanı resüsitasyon odasında yapılmalı ve bu süre çok uzatÄ=
±lmamalıdır.
Başarılı bir cerrahi girişim için deneyimli bir cerrah, yeterli kan v=
e kan
ürünleri, tam donanımlı bir yoğun bakım gereklidir.
nKARACÄ°ÄžER=
=
Komplike ve majör yaralanma=
larda
(karaciğerin III-V grade) erken ölüm, şiddetli kanama nedeni olur, bur=
ada
tedavi kanamayı durdurmaya yönelik olmalıdır. Kompreslerle karaciğere=
bası,
Pringle manevrası, çöliak trunkusun üzerine bası gibi girişimler den=
enebilir.
=
Bu giriÅŸimler, anestezi eki=
bine
mevcut hipovolemi, hipotermi, metabolik asidozu düzeltmek için zaman
kazandıracaktır. Bu durumdaki hastalarda definitif ameliyatları ertelem=
ek
gerekir, onun yerine aşamalı ameliyatlar içeren (anastomozu veya stoma
açılmasını bile erteleyerek) hasar kontrol cerrahisi uygulanmalıdır<=
/span>
=
Hasar kontrol cerrahisi için
hasta seçim kriterleri; massif kan transfüzyonu (>10 Ünite kan), met=
abolik
asidoz (pH< 7,30), hipotermi (Vücut ısısı < 35 C), koagülopati =
(Cerrahi
dışı kanama varlığı), resüsitasyon ve ameliyat süresinin uzaması =
(> 90
dakika) ve geniş karaciğer hasarıdır (bilober yaralanma, multipl laser=
asyon).
=
Künt batın travmalarında =
en sık
yaralanan organ karaciÄŸerdir. Karında saÄŸ üst kadranın büyük bir bÃ=
¶lümünü
kaplayan karaciğer, geniş hacmi nedeniyle penetran yaralanmalarında bü=
yük risk
altındadır. Sadece göğüs kafesi ile korunuyor olması torakoabdominal=
bölgenin
künt travmalarında da yaralanma olasılığını arttırmaktadır. BT 'n=
in kullanıma
girmesiyle en minör yaralanmalar bile kolaylıkla belirlenmektedir.
=
Klinik bulgular olmaması
nedeniyle bu tür yaralanmalar eskiden gözden kaçmakta ve karın içinde=
en sık
yaralanan organ dalak olarak bilinmekteydi. En minör yaralanmaların bile=
bugün
kolaylıkla belirlenebiliyor olması karın içinde en sık yaralanan orga=
nın
karaciğer olduğunu göstermiştir.
19.yüzyılın başlarında % 67 olarak b=
ildirilen
mortalite oranları Vietnam savaşında %15 ’lere düşürülmüştür G=
ünümüzde ise
karaciğer yaralanmalarında mortalite oranı %10'dur.
Amerikan travma cerrahisi derneÄŸinin organ
yaralanma şiddeti komitesinin(AAST) 1989 yılında oluşturduğu daha son=
ra 1994
yılında modifiye edilen sınıflama halen günümüzde kullanılan sınÄ=
±flamadır.
=
Grade                       Â=
KaraciÄŸerde
yaralanmanın tanımlanması                       Â=
                           Â
I- Hematom=
Subkapsüler,
genişlemeyen,10 cm’ den az yüzey tutan
Laserasyon Kanamayan
ve derinliği 1cm’den az kapsüller yırtık
II- Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, yüzeyin % 10-50’sini
tutan,
• İntra=
parenkimal
genişlemeyen ve10 cm ’den küçük çaplı hematom
Laserasyon  DerinliÄŸi 1-3 cm ve uzunluÄ=
Ÿu 10cm
‘den büyük aktif kanayan kapsüller
yırtık
III–Hematom Subkapsüler yüzeyin % 50’den fazlasını tutan veya gen=
iÅŸleyen
aktif                  =
    Â
• kanamal=
ı
rüptüre subkapsüler hematom, 10cm ’den büyük genişleyen
                       Â=
    İntraparenkimal
hematom
Laserasyon DerinliÄŸi
3 cm ’den fazla
IV- Hematom Aktif kanamalı rüptüre
intraparenkimal hematom         =
      Â
Laserasyon Hepatik
lobun % 25-75’ini tutan veya tek lobun 1-3 segmentini
                       Â=
   tutan
•V- Laserasyon Hepatik lobun % 75’den fazlasını veya tek lobun 3
segmentinden
                       Â=
   fazlasını tutan
Vasküler=
Ä°ntrahepatik
venöz yaralanma Â
<=
/div>
VI- Hepatik avülziyon
Karaciğer yaralanmalarının %50-90'ı mi=
nör
yaralanma şeklinde olduğundan kanama çoğu zaman laparotomi sırasında=
durmuÅŸtur
ya da elektrokoter, argon lazer veya basit sütür teknikleri ile kontrol =
altına
alınabilir.
• Ko=
mpleks
karaciğer yaralanmaları (III-V derece) tüm karaciğer yaralanmalarının
%10-20'sini oluşturmaktadır ve yaralılar genellikle unstabildir. Komple=
ks
karaciğer yaralanmalarının cerrahi tedavisinde şu basamaklar sırasıy=
la
uygulanmalıdır;
1-Pringle manevrası, 2-Hepatik parankimin
parmak disseksiyonu (Finger fracture) ile lasere olan venlerin ve safra
yollarının ortaya konularak bağlanması ve tamiri, 3-Cansız hepatik do=
kuların
debridmanı, 4-Omental yama (packing) ve 5-Kapalı drenaj.
=
Pringle Manevrası: portal
hilusun el veya vasküler klempler ile geçici olarak kompresyonu sayesinde
karaciğer parankiminde olan kanamalar kontrol edilebilir. Kanamanın durm=
aması
vena cava veya hepatik venlerde yaralanmayı akla getirmelidir. Yapılan a=
raştırmalar
karaciÄŸerin 20 dakika iskemiyi iyi tolere ettiÄŸini, elektif ameliyatlar =
için
bu sürenin 60 dakikaya kadar uzatılabileceğini göstermektedir. Travma
hastalarında normotermik iskemi süresini uzatmak için topikal hepatik
hipotermi ve yüksek doz steroid (30-40 mg/kg metilprednizolon) uygulaması
yapılmaktadır.
=
Parmak disseksiyonu: Pringle
manevrası ile birlikte kompleks karaciğer yaralanmalarının tedavisinde=
%90
’lara ulaşan başarıyla kullanılmaktadır. Özellikle derin aktif kan=
ayan
penetran yaralanmalarda tercih edilmelidir. Elektrokoter ile glisson kapsÃ=
¼lü
çizildikten sonra parmak disseksiyonu yöntemi ile hepatik parankim diseke
edilerek vasküler ve safra yolları görülerek bağlanır.
Pringle manevrası ile birlikte parmak
diseksiyonu, kompleks karaciğer yaralanmalarının tedavisinde %90 ‘a u=
laÅŸan
başarıyla kullanılmaktadır.
=
Drenaj: KaraciÄŸer
yaralanmalarından sonra rutin drenaj gerekli değildir ve artan septik
komplikasyonlara neden olmaktadır. Fabian ve arkadaşlarının prospektif
randomize çalışmasında açık drenaj, intra-abdominal apse oluşumunu =
dört kat
arttırmaktadır. I-II derece yaralanmalarda yeterli hemostaz sağlanmış=
sa ve
görünen bir safra sızıntısı yoksa drenaj gerekli görülmemektedir. =
III-IV
derece yaralanmalarda rutin kapalı drenaj gerekli görülmektedir.
=
Ä°ntrahepatik balon tamponad=
ı:
İlk kez Morimoto tarafından tanımlanan bu yöntem karaciğerin merkezin=
den geçen
ve her iki lobunu tutan tünel şeklindeki ateşli silah ve bıçak
yaralanmalarının tedavisinde kullanılmaktadır. Bu yöntemde yaranın i=
çinden bir
penröz dren geçirilir. Penröz drenin distal ucu bağlanarak içine bir =
nelaton
sonda yerleştirilir. Proksimalde penröz üzerinden nelaton sonda bağlan=
ır ve
penröz dren serum fizyolojik veya kontrast madde ile şişirilir. Balon t=
amponad
10 gün kadar yerinde tutulabilir.
Perihepatik packing: Bu teknik II. Dünya
savaşında sık olarak kullanılmıştır. Kompresler steril drape'lere s=
arılarak
karaciğer etrafına konulur. Kompreslerin karaciğer içine yerleştirilm=
esi
(İntrahepatik packing) yaralanma yerini genişletip kanamayı arttırabil=
eceÄŸinden
pek tercih edilmez.
Drape ile sarılmış kompres kullanımın=
ın amacı,
kompreslerin kanı emerek bası yeteneklerini yitirmelerini önlemek ve
çıkarılırken normal karaciğer parankimini soymalarına engel olmaktı=
r. Önceleri
packing sonrası karın, çamaşır pensleri ile kapatılırken, son yıll=
arda steril
büyük boy naylon serum torbaları (Bogota bag ) tercih edilmektedir.
Kompresler hasar cerrahisi
prensiplerine göre ortalama 24-72 saat içinde çıkartılır. Hipotermi,
koagülopati ve asidozu düzeltmek için genelde 18-36 saat yeterli olduğ=
undan
ayarlama ona göre yapılmalıdır.
=
Splenektomi uzun yıllar boy=
unca
dalak travmalarında seçilen tedavi olmuştur. Bunun sebepleri; dalağın=
öneminin
yeterince anlaşılamaması, nonoperatif tedavilerde 19. ve 20. yüzyılla=
rda
mortalitenin %90 ‘lara ulaşması, hasta takibinde sağlanan gelişmeler=
inin son
dönemde oluşması, hemostatik ajanların henüz kullanılmaması, spleno=
rafi ve
parsiyel splenektomi gibi dalak koruyucu tedavilerin bilinmemesi, brid ile=
us,
insiziyonel herni gibi ameliyatlara bağlı geç komplikasyonların göz a=
rdı
edilmesidir.
nDALAK
Günümüzde ise splenektomi ile kıyaslan=
dığında
medikolegal sebepler, konservatif yaklaşım ya da ameliyatta dalağı kor=
umaya
yönelik işlemler cerraha ekstra adli sorumluluk yüklemektedir.
• Dalak yaralanmalarında
evreleme
Evre I Hematom Subkapsüler,
Nonekspande, Yüzey <%10
Laserasyon Kapsüler
yırtık, Kanama yok, Derinlik <1 cm
Evre II Hematom Subkapsüler, Nonekspande, Yüzey <%10-50
<=
/span>
İntraparenkimal, Nonekspanse, Çap <5 cm
Laserasyon Kapsüler
yırtık, Kanama var, Derinlik <1-3 cm
Evre III Hematom Subkapsüler, Ekspanse veya yüzey >%50
Rüptüre Subkapsüler Hematom
Ä°ntraparenkimal >5cm Hematom
Laserasyon Derinlik
>3cm ya da trabeküler damarlarda kanama
Evre IV Hematom İntraparenkimal Rüptüre Hematom aktif kanamalı=
Laserasyon %25
‘den fazla devaskülarizasyona neden olan
Hiler ya da segmental laserasyon
Evre V Laserasyon Tamamen
parçalanma
Vasküler Dalağın
devaskülarizasyonuna neden olan
Vasküler yaralanma
Konservatif yaklaşım iÃ=
§in
hasta seçimi
1-) Hemodinami stabil
olmalı
2-) Ä°ntra abdominal baÅŸka =
organ
yaralanması olmamalı
3-) Antikoagülan tedavi alm=
ıyor
olmalı
4-) Siroz olmamalı
5-) Koagülopati olmamalı&#=
13;
6-) Kafa travması nedeniyle
şuuru kapalı olmamalı
7-) Evre IV veya V yaralanma
olmamalı
8-)
Kan transfüzyonu gerektirmemeli. Bununla ilgili iki görüş vardır. 4 Ã=
¼niteye
kadar kan verilebilir ya da kanla bulaşan hastalık alma riski, postsplen=
ik
enfeksiyon riskinden daha az olmadığı için 1 ünite dahi kan verilmesi
düşünülen hasta nonoperatif takip edilemez.
9-) 55 yaş üstü hastalarda dalak frajil ve kompl=
iansı
az olduÄŸundan konservatif tedavinin yeri yoktur.
10-)Yakınmalar ve muayene bulguları güvenilir değil ise, takiplerinde
taşikardinin sürmesi, hipotansiyon, hematokrit düşmesi, ileusun devam =
etmesi
(distansiyona bağlı), abdominal ağrının artması kriterlerinden 1 tan=
esi dahi
cerrahi tedavi için karar aldırmaktadır.
Dalak koruyucu cerrahi yöntemler (Evre I-III); topi=
kal
ajanlar, fibrin yapıştırıcılar, lazer ve argon koagülatörler, basit=
sütür
tamiri, arteryel ligasyon, parsiyel splenektomi, splenorafi ve perisplenik
packingtir.
Splenorafide
emilebilen dikişlerle U şeklinde dikilen yaralanma bölgesi gerek görü=
ldüğünde
yaralı parenkimin içine sentetik materyaller, falciform ligament veya om=
entum
konularak desteklenir ve U dikişler ile sıkıştırılır.
Perisplenik packing; hiler veya diyafragmatik
yüzeylerdeki yırtıklarda sütür ile splenorafi zaman alıcı olduğund=
an
emilebilir mesh ile splenorafidir. Evre IV ‘te de uygulanabilir. =
Perisplenik packing tekniğinde; tüm acil laparotom=
ilerde
olduğu gibi orta hat insizyonu ile batına girilir, dalak; gastrik, freni=
k ve
mezokolik bağlarından ayrıştırılır, dalak pedikülüne, pedikülü =
ezmeyecek
şekilde klemp konur, dalağın alternatif kanlanmasını sağlayan gastri=
ca
brevesler bağlanır, kesilir. (Bağların kesilmesi dalağın meshin içi=
ne girmesi
için tüm konveks yüzeylerin temizlenmesini sağlar.), hematom boşaltı=
lır,
devaskülarize segmentler rezeke edilir, polyglycolic mesh sadece splenik =
hilus
ve pedikülü dışarıda bırakacak şekilde dalağın tüm konveks yüzl=
erini örtecek
şekilde sarılır ve mesh kese ağzını daraltacak şekilde sıkıştır=
ılır.
Mesh zamanla kaybolarak yeni bir kapsül oluşumunu
sağlar. Mesh sadece kapsüler ayrılmalarda ve subkapsüler hematomlarda =
deÄŸil,
hilus yaralanmalarında da kullanılabilir.
Pankreas ve genellikle buna eÅŸlik eden
duodenum veya majör damar yaralanmalarının en önemli özelliği gecike=
n tanıdır.
Travma sonrası pankreatik duktus kesilmiş olsa bile ilk günlerde bulgu
olmaması morbidite ve mortaliteyi diğer organ yaralanmaları ile kıyasl=
anamayacak
şekilde arttırır.
nPANKREAS YARALANMALARI
Pankreas sekresyonlarının hata affetmey=
en
doğası, retroperitoneal semptomların geç ortaya çıkması, uygun cerr=
ahi
girişimlerde doğru bir teknik uygulansa bile komplikasyonları
engellemeyebilir. İzole pankreas yaralanmalarında bazı nonspesifik bulg=
ular; sırta
vuran ağrı, hassas epigastrium, testis ağrısı ve amilaz yüksekliğid=
ir.
Amilaz künt pankreas trav=
malı
hastalarda baÅŸvuruda %73,4, daha sonraki tetkiklerde ise %89.1 hastada
yüksektir. Pankreatitte normal olarak giderek düşen amilaz değerinin t=
ravmada
artması tanıda önemli bir ipucudur.
Duodenumun aksine pankreas, ÅŸok dalgalar=
ını
çevreye dağıtamaz ve solid yapısı arkasındaki L1 vertebra korpusuna =
çarparak
ezilmesine yol açar. Pankreas travmalı hasta günler sonra pankreatit ve=
ya
psödokist oluşumu ile doktora başvurduğundan tekrarlayan fizik muayene=
ler önem
taşır. Deneyimli merkezlerde ilk 24 saat içindeki teşhiste mortalite %=
10 iken,
daha sonra %40 ‘a çıkar.
=
Cerrahi tedavide sadece
parenkimin yaralandığı Evre I ve II ‘de sadece eksternal drenaj yeter=
lidir. Bu
evrelerde duktus yaralanması yoktur. Küçük laserasyonlarda, sınırlı=
kapsül
yırtıklarında veya kontüzyon varlığında sütür koymak psödokist o=
luÅŸumuna veya
fistüle sebep olur. Evre I-II pankreas yaralanmalarında ameliyat sonrası
dönemde drenaj sıvısındaki amilaz, kan amilazının altına düşünce=
drenler
alınır. Yüksek seyrediyor ve kaçak devam ediyorsa 48-72 saatten sonra =
atlanmış
kanal yaralanmasından şüphelenilir.
Duktusun da parenkimle beraber yaralandı=
ğı
Evre III ‘te yaralanma yeri superior mezenterik damarların sol tarafın=
dadır
(distal transeksiyon). Evre IV ‘te ise yaralanma superior mezenterik
damarların saÄŸ tarafındadır. Evre V ise pankreas başının masif parÃ=
§alanmasıdır.
Evre III, pankreas boynunun solundaki, Evre IV ise sağındaki (baş kısm=
ındaki)
yaralanmadır.
=
Hangi evre olursa olsun
duodenumun da eşlik eden yaralanması cerrahi tedaviyi değiştirir. Yara=
lanan
organın tamiri kadar iç veya dış drenaj da önemlidir. Tüm travmalard=
a yükselen
amilazın, önceleri düşük iken 3. saatten sonra yükselmesi pankreas y=
aralanması
yönünden anlamlıdır. Amilaz her türlü travmada, ince bağırsak
yaralanmalarında, kontüzyonda, laserasyonda yükseldiğinden, akut batın
bulguları yok ise, cerrahi endikasyon yoktur.
Diagnostik peritoneal lavajın tanısal d=
eÄŸeri
yoktur, çünkü incelenen sıvıda amilaz bulunmaz. Ultrasonografi retrop=
eritoneal
organları net gösteremediği için tanıda değeri yoktur.
Bilgisayarlı tomografi kontrastsız yapÄ=
±lırsa
tanı koydurmaz, kontrastlı yapılsa da ilk 3-4 gün tanıda faydalı olm=
az. Ancak
4.günden itibaren retroperitonu iyi gösterdiğinden faydalıdır. BT duo=
denumdaki
hematom ile yırtığı birbirinden ayırt eder. ERCP duktus yaralanmasın=
da tanı
koydurucudur.
=
Pankreas ve duodenumun
retroperitoneal yerleşimleri nedeni ile yaralanmaları gibi teşhis ve
tedavileri de güçtür. Yüksek enerjili travma varlığında yaralanma
gerçekleştiğinden hastaların çoğu ilk 48 saat içinde karaciğer, da=
lak, büyük
damar yaralanmalarına bağlı olarak kaybedilebilirler. Bu yüzden izole =
pankreas
ve/veya duodenum yaralanması çok seyrek görülür.
Penetran pankreas yaralanmalarında aorta,
portal ven ve vena cavanın eşlik eden yaralanma sıklığı %75 olup, ha=
stalar
genellikle yaralanma mahallinde kaybedilirler. Künt pankreas yaralanmalar=
ında
ise %75 oranında karaciğer, dalak ve içi boş organ yaralanması mevcut=
tur.
Cerrahi tedavide organ tamiri veya
rezeksiyonu kadar önemli bir husus da pankreas ve safra sekresyolarının
kontrolüdür. Çünkü yaralanmış ve tamir edilmiş bir duodenum günde=
5 litreden
fazla tehlikeli içerik barındıran sıvı ile karşılaşır. Duodenuma =
günde 2500 cc
asitli mide sıvısı, 1000 cc irritan safra sıvısı, 1000 cc otolitik e=
nzimler
içeren pankreas sıvısı ve amilaz içeren 800 cc tükürük sıvısı u=
ÄŸrar.
=
Ä°zole pankreas yaralanmala=
rında
Evre III ‘te (duktus yaralanması) eğer kuyruğa yakınsa en iyi tedavi=
distal
pankreatektomi ile beraber distal duktusun bağlanması ve parenkimin emil=
ir U
dikişlerle dikilmesidir. Evre III ‘te korpusta yaralanma varsa yine yuk=
arıdaki
tedavi uygulanabilir. Ancak bir diÄŸer alternatif Roux-en-Y
pankreatikojejunostomidir, ama bunun distal pankreatektomiye üstünlüğÃ=
¼ yoktur
ve anastomoz içerdiğinden morbidite ve mortaliteyi arttırır.
Evre IV ‘te; distal pankreas rezeksiyon=
u veya
distal Roux-en-Y pankreatikojejunostomi (pankreoenterik anastomozlu intern=
al
drenaj) veya sadece geniş eksternal drenaj (rezeksiyonun uygun olmadığı
vakalarda) yapılır.
=
Pankreas başı ve duodenum
beraber yaralanmış ise Whipple operasyonu yapılabilir. Duodenum yaralan=
mamış
olsa bile Whipple operasyonu yapılabilir. Ama hem duodenum hem de pankreas
yaralanmışsa Whipple yapılmadan gerçekleştirilebilen alternatif opera=
syonlar
daha az morbidite ve mortalite taşırlar (Divertikülizasyon ve pilorik
eksklüzyon).
Duodenum ve pankreas beraber yaralanmış =
ise;
pankreas yaralanması Evre III yani distalde ise pankreasa distal rezeksiy=
on +
Duodenum primer tamiri yeterlidir. Ancak pankreas yaralanması proksimalde=
ise
(Evre IV); divertikülizasyon veya pilorik eksklüzyon yapılabilir. Evre =
IV
pankreas tamirlerinden birisi buna eklenir, ya da Whipple
(pankreaticoduodenektomi) yapılır.
=
Divertikülizasyonda;=
1-) Duodenum onarılır, =
3;
2-) Vagotomi (asit salgısı=
nı
azaltmak için),
3-) Antrektomi (asit salgıs=
ını
azaltmak için),
4-) Gastrojejunostomi (yemeÄ=
Ÿi ve
mide salgısını uzaklaştıran Billroth I),
5-) Koledoğa T-Tüp (Safray=
ı
uzaklaştırır ve uygulama opsiyoneldir),
6-) Tüp duedonostomi (pankr=
eas
veya safra sıvısını dışarı almak için); lateral tüp duodenostomi ve=
ya
retrograd jejunal duodenostomi şeklinde yapılır.<=
/span>
=
Pilor eksklüzyonda;
1-) Duodenum onarılır.
=
;
2-) Pilor gastrotomi yapıla=
rak
içerden geçici olarak emilir sütürlerle dikilir.
<=
/div>
3-) Gastrotomi yerinden
Gastrojejunostomi yapılır.
4-) Beslenme jejunostomisi.&=
#13;
5-) Lateral tüp duodenostom=
i ya
da jejunum yaralanmaya uzak bir yerden delinerek intraluminal
yolla duodenuma ulaşılır ve jejunal tüp duodenostomi (Nazogastrik so=
nda
ile duodenal dekompresyon yapar).
=
Tedavide sekresyon azaltıcı
somatomedinler sistemik olarak verilebilir. 3 cm ‘den daha büyük duode=
num +
pankreas yaralanmalarında ise duodenum tamiri yeterli değildir ve ek ola=
rak
gastrostomi + duodenostomi + jejunostomi (üçlü stoma ameliyatı) + tami=
r üzerine
jejunum serozasının veya omentumun yama şeklinde yerleştirilmesi gerek=
ir.
=
Sonuç olarak; konservatif tedavinin
radyolojideki ve yoÄŸun bakımdaki geliÅŸmeler nedeni ile kat etmiÅŸ olduÄ=
Ÿu
mesafe, girişimsel radyolojik uygulamalar ile desteklenmektedir. Göz ard=
ı
edilmemesi gereken nokta; cerrahi tedavinin gerekli olduÄŸu durumlarda non=
operatif
takip kriterlerinde inatçı davranarak gerekli cerrahi müdahalede
gecikmemektir.
Click to edit Master text styles
=
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
‹#›
1
' + ENDSHOW_MESG + '
![](3D"notes_flag.gif")
No=
tlar![](3D"buttons.gif")
![](3D"slide0012_image001.jpg"){kind=link}
![](3D"slide0024_image002.jpg"){kind=link}