•HPV
DNA (+) ya da 2 ardışık sitolojik testte ASC-US ya da
daha fazlası varsa kolposkopi önerilir.
CİN bulunan kadınlar 2006 Consensus Guidelines for the
Managementof Cervical Intraepithelial Neoplasia’ye uygun
olarak yönetilmelidir.
CİN yoksa tanısal eksizyonal ya da ablatif girişimler
LSİL’li hastada ilk tedavi olarak kabul edilemez.
Atipik Glandüler Hücreler
Atipik Glandüler Hücreler (AGC)
ABD’de 2003’de AGC bildirme oranı sadece %0.4’dü.
AGC genellikle reaktif değişiklikler ve polip gibi
benign değişikliklerle birliktedir. Ancak klinisyenler
serviks, endometriyum, over ve fallop tüplerinde
adenokarsinomu gibi altta yatan bir malignansi
olabileceğini unutmamalıdır.
Son serilerde AGC’li kadınların %9-38’inde önemli
neoplaziler (CİN 2,3, AİS ya da kanser) ve %3-17’sinde
invazif kanser bildirmişlerdir.
AGC’li kadınlarda CIN en yaygın önemli bulgudur.
35 yaş altı kadınlarda jinekolojik malignansi nadirdir.
HPV testi ve tekrarlanan servikal sitolojiler AGC’de tek
başlarına değerli değildir.
Değerlendirme kolposkopi, endoservikal değerlendirme ve
örnekleme, HPV testi ve endometriyal örneklemeyi içerir.
Yüksek neoplazi insidansı ve testlerin duyarlılıklarının
zayıf olması nedeni ile tanısal eksizyonal girişimler
ilk testin negatif olmasına rağmen gerekli olabilir.
AGC’li Kadının Yönetimi
AGC ve AİS’nin tüm kategorilerindeki kadınlar için
Kolposkopi ve endoservikal örnekleme önerilir.
Endometriyal örnekleme neoplastik endometriyal lezyon
için riskte olabilecekleri düşünülen, açıklanmamış
vajinal kanama ya da kronik anovulasyonu olan 35 yaş
altında kadınlarda önerilir.
Atipik endometriyal hücreleri olan kadınlar başlangıçta
endometriyal ve endoservikal örnekleme ile
değerlendirilmelidir.
Endometriyal patoloji tanımlanmamışsa kolposkopi
önerilir.
Alınmamışsa kolposkopi ile birlikte HPV DNA testi
yapılır.
Tek başına HPV DNA testi yapma ya da tekrarlanan
servikal sitolojiler AGC ve AİS’nin tüm alt
kategorilerinin ilk değerlendirmesi için kabul edilemez.
Atipik endoservikal, endometriyal ya da spesifik olmayan
glandüler hücreleri olan ve HPV DNA durumu bilinen,
neoplazi saptanmayan kadınların önerilen kolposkopi
sonrası yönetimi Sitolojik test+ HPV DNA testinin eğer
HPV DNA pozitif ise 6 ay sonra yapılması, HPV DNA
negatif ise 12 ayda bir yapılmasıdır.
Ardışık testlerde Onkojenik HPV pozitif ya da
tekrarlanan sitolojik testte ASC-US ya da daha fazlası
varsa kolposkopi için sevk edilir. Her iki testte
negatif ise kadın rutin taramaya döner.
HPV durumu bilinmeyen atipik endoservikal, endometriyal
ya da spesifik olmayan glandüler hücreleri olan CİN ya
da glandüler neoplazi tanımlanmamış kadının kolposkopi
sonrası yönetiminde 6 aylık aralıklarla sitoloji
tekrarlanır. 4 ardışık negatif intraepitelyal lezyon ya
da malignansi sonucu alındıktan sonra rutin sitolojik
taramaya dönülür.
CİN var ama glandüler neoplazi yoksa 2006 Consensus
Guidelines for the Managementof Cervical Intraepithelial
Neoplasia’ye uygun olarak yönetilmelidir.
İlk kolposkopik değerlendirmede invazif hastalık yoksa
atipik endoservikal ya da glandüler hücreler ya da
endoservikal AİS varsa tanısal eksizyonel girişimler
uygulanır.
HPV testi için 6 ay ara ile tekrarlanan 2 sitolojik
muayene ve tek kolposkopik muayene ASC-US’li kadınların
yönetiminde güvenli ve etkin bir yaklaşımdır.
Human Papilloma Virüs
Epidemiyoloji
Kadınların %75’inden fazlası yaşamlarının bir döneminde
HPV ile infekte oluyor.
Çalışmalarda HPV infeksiyonunun ortalama saptanabilme
süresi 8-17 ay.
Bazı genetik ve immün sistem kofaktörleri olan
kadınlarda inatçı HPV infeksiyonu riski daha yüksektir
ve bu kadınlarda servikal kanser riski de artmıştır.
Heley S. Human papillomavirus: beware the infection you
can’t see.
Epidemiyoloji
Genital HPV-I en sık. Cinsel aktivitenin ilk 10 yılı
içinde nokta prevelans oranı yaklaşık %25 activity,
point prevalence rates approach 25%.
Genital bölgeti infekte eden yaklaşok 50 tipi var.
Siğillere neden olan tipler servikal kansere neden
olmaz.
HPV DNA servikal kanserlerin %99.7’sinde bulunur ve
servikal kanserin başlıca nedeni olarak tanımlanır.
Avustralya’da servikal kanserden ölen kadınların %85’i
son 10 yıl içinde Pap smear yaptırmamış ve uygun olarak
taranmamamışlardır.
The Digene Hybrid Capture II HPV DNA testi oldukça
sensitifdir ama spesifik değildir. Bu nedenle yüksek
prevelanslı popülasyonlarda (18-28 yaş kadınlar) yalancı
pozitif sonuçlar olabilir.
HPV’nin
normal seyri
HPV’in 200 civarında fazla tipi vardır. DNA
sıralanmasına göre sınıflandırılır.
Yaklaşık 40 tipi özellikle anogenital bölgeyi infekte
eder.
Genital tipler anogenital kansere neden olma özelliğine
göre düşük ve yüksek riskli olarak ayrılır.
Düşük riskli tipler (Tip 6 ve 11): genital siğillerin
%90’ından sorumludur. Kansere neden olmazlar.
Yüksek riskli tipler: Yaklaşık 15 tip vardır. Tip 16 ve
18 tüm dünyada servikal kanserlerin %70’inden
sorumludur.
HPV cilde küçük mikro sıyrıklardan girer ve yüzey
epitelinde bazal hücrelerin nükleusuna yerleşir.
Akut HPV infeksiyonu viremiye neden olmaz. Lokal
inflamasyon ve hücre ölümüne yol açmaz. Bazal hücrelerin
replikasyonu ile çoğalır.
Normal HPV infeksiyonu vücut immün sisteminden kendini
saklar.
Human papillomavirus infeksiyonu servikal kanser için
önemli bir prekürsördür ama her HPV infeksiyonu servikal
kansere yol açmaz.
HPV DNA servikal kanserlerin en az % 95’inde
saptanmıştır. HPV 16 ve HPV 18 en sık izole edilen
tiplerdir.
HPV16, 18, ve 31 onkojenik tipler olarak belirtilir.
HPV cinsel aktivitenin ilk 10 yılında son derece son
derece yaygın bir infeksiyondur.
Genç cinsel aktif kişilerde nokta prevelansının %20-25,
yaşam boyu riskin en az %80 olduğu tahmin edilmektedir.
İnfeksiyonların çoğu sadece subklinik olmaz ama
geçicidir ve bu nedenle cinsel aktivitenin “nezlesi”
olarak kabul edilir.
PAP smearde HPV
Dökülen hücrelerle
yapılan Pap smearde
yoğun ya da çift
nükleuslu hücreler ya
da nükleus/stoplazma
oranı yüksek hücreler
HPV infeksiyonunu
gösterebilir.
HPV bazal hücrenin çekirdeğine girdiğinde genellikle
epizomal infeksiyon olarak bilinen konak hücre DNA’sına
yakın yerleşir.
HPV infeksiyonu Serviksin çoğunda sitolojik anormallikle
sonuçlanmaz. Ancak bazen bu epizomal infeksiyon LSİL
olarak saptanabilen sitolojik değişikliklere neden olur.
LSİL lezyonlarının %80’i 12 ay içinde geriler. LSİL’den
HSİL’e ilerleme çok sık değildir ve olursa ortaya
çıkması ortalama 7 yıl alır.
Yüksek riskli tiplerden biriyle infeksiyon bile
genellikle geçicidir. Ancak bu özel tipin sirküler
DNA’sı çok iyi açıklanamayan bir nedenle kırılır ve
konak hücre DNA’sına eklenir (viral entegrasyon).
Entegre HPV infeksiyonu büyük olasılıkla kalıcıdır ve
HSİL lezyonda görülen hücresel değişikliklerle
birliktedir.
İlk pap test LSİL gelirse kadına 2 ay içinde
tekrar test önerilir.
Yine LSİL ise ya da HSİL gelirse kolposkopi önerilir.
LSİL biyopside doğrulanırsa jinekologlar tedavi
önermezler ancak bu duruma hemen hemen her zaman HPV
infeksiyonunun neden olduğunu kabul ederler. Kadın
güvenle 12 ay içinde testini tekrarlar.
Biyopsi HSİL’i doğrularsa tedavi edilmelidir.
HPV
testi yapma
Servikal HPV için yüksek riskli tiplerin 13’ünü
araştırmak için Digene HC (Hibrid capture) testi
yapılır.
Sonuç (+) ya da (-) olarak gelir.
Test HSİL’in tedavisinden sonra kür testi olarak da
kullanılabilir.
Kadına tekrar kolposkopi yapılır. HSİL tedavisinden 4-6
ay sonra Pap smear yapılır. Tatminkar ise Pap ve HPV
testinin her ikisi için tedavi sonrası 12 ay izlenir. Bu
iki test kadında ardarda iki yıl test (-) gelinceye
kadar yıllık olarak tekrarlanmalıdır. Ardarda 2 yıl 4
test de (-) gelirse kadın 2 yılda bir izlenir.
HPV Aşısı- ACİP
12-26 yaş kadınlara öneriliyor. HPV Tip 6, 11, 16 ve
18’i içeren bir aşıdır.
Tip 6 ve 11 genital siğillerin %90’ından sorumludur.
Tip 16 ve 18 servikal kanserlerin %70-80’inden sorumlu.
0-2-6. aylarda 3 doz IM olarak yapılan aşının koruma
değeri %90-100 olarak bildiriliyor.
Human Papilloma Virüs Aşısı
Aşılama serisini tamamlamamış 26 yaşın altındaki
kadınlara öneriliyor.
Genital siğil, anormal PAP test, pozitif HPV DNA testi
aşıdaki tüm HPV tiplerini içermediği için aşılama
yapılmalıdır.
Aşı HPV ile infekte kişilere de yapılır ancak yararı
daha azdır.
ACİP önerisi: 11-12 yaşındaki kadınlarda 3 doz aşı
yapılır.
Cinsel aktif olmayan kadınlar daha geç aşılanabilir.
Aşı uygulaması: 3 doz (0 – 2 - 8. aylarda) yapılır.
Servikal kansere neden olan tiplerin %80-90’ına karşı
korunmuş olmasına rağmen aşılanmış kohort diğer yüksek
riskli tiplere karşı hala duyarlıdır ve bu nedenle
izlenmelidir.
Avustralya’da HPV için rutin aşılamalardan sonra gelecek
dekatlarda
servikal kanserin %80,
vulvar kanserin %50,
vajinal kanserin %50, ve
genital siğillerin %90 azalacağı bekleniyor.
Histolojik olarak doğrulanmış HSIL yaklaşık %50
civarında ve önemli oranda daha az anormal PAP testi
olacağı öngörülüyor.
Sonuç
HPV yaşamları boyunca kadınların %75’inde görülen sık
CYBH’dır.
HPV servikal kanser gelişiminin önemli bir prekürsörüdür.
Servikal kanser HPV infeksiyonunun nadir bir sonucudur.
Çoğu saptanabilen HPV infeksiyonu geçici ve
asemptomatikdir.
Servikal sitolojide düşük dereceli sitolojik
anormallikler akut HPV infeksiyonunu yansıtır.
Özellikle genç kadınlarda Pap testindeki düşük dereceli
değişiklikler genellikle spontan olarak geriler.
Çok az kadın HPV infeksiyonunun servikal kanserdeki
rolünü anlar ve HPV konusunda eğitim anormal Pap test
sonuçları tartışılacağı zaman gereklidir.
Sheary B, Dayan L. Cervical screening and human
papillomavirus. Australian Family Physician Vol. 34, No.
7, July 2005
Aile Hekimi
- Cerrahi Konuları
