|
|
Aile Hekimi
- Cerrahi Konuları|
SAFRA TAŞLARI 40 yaşın üzerindeki 5 kadından birinde safra taşı vardır. Özellikle şişman, açık tenli, çok çocuklu, 40 yaşın üzerindeki kadınlarda sık görülür. Safra taşı oluşumunda 3 temel unsur sözkonusudur. Taşlar · Kolesterol taşları: Büyük ve düzgün yüzeylidirler. · Saf bilirubin (pigment) taşları: Koyu yeşil veya siyah, düzgün yüzeyli. Orak hücreli anemi ve sferositozda sık. · Ca-bilirubinat taşları: Safra yollarında enfeksiyon veya inflamasyon varlığı ve konjuge olmamış bilirubinde artış söz konusu. 1. Safra Bileşimindeki Anomaliler: Karaciğer hastalığı, diabet, şişmanlık, hamilelik, hiperkolesterolemi...vb. olaylarda safra tuzları, fosfolipidler ve kolesterol arasındaki dengeli oran bozulur ve taş oluşur. Hemolitik durumlarda artan bilirubin seviyesi sonucu, safra bilirubin konsantrasyonu da artar ve fazla bilirubin çöker ve taş oluşur. Safrada yüksek oranda kolesterol bulunması da kolesterol taşları oluşumuna neden olmaktadır. Bu şişmanlık, yüksek kolesterollü besinlerle beslenme, çok kilo verme...vb. durumlarda görülür. Terminal ileum rezeksiyonları ve patolojileri sonucu safra tuzları emilemez ve safra kontrentleri arasındaki denge bozulup taş oluşumuna neden olur. Chlofibrate ve benzeri ilaçlar da yüksek kan lipit seviyelerini düşürürken safra kolesterol seviyesini yükseltir ve taş oluşumuna neden olur. Kadın seks hormonları, orla kontraseptifler ve estrogen de taş oluşumuna neden olmaktadır (staza neden olduğundan). 2. Safra Stazı: Sfinkter oddi lezyonlarında sfinkter spazmı ve obtrüksiyonu sonucu staz olur ve safra kesesinde safranın uzun süre kalması sonucu safra konsantrasyonu artar. Solubilitesi azalır ve taş oluşur. Ayrıca, kadın seks hormonlarının da safra stazına neden olma fonksiyonları vardır. 3. Enfeksiyon: Taşlar özellikle bir nükleus etrafında oluşurlar. Bu bazen mukus ve hücreler, bazen de mikroorganizmalar olur. Ayrıca bakteriler safranın içeriğini de değiştirip taş oluşumuna neden olabilmektedir. Safra taşlarının çoğu kolesterol taşlarıdır. Miksed taşların bile % 50’si kolesteroldür. Bu nedenle safra taşlarının çoğu radyolusenttir. Ancak % 15’i direkt filmde görülür ve bunlar da Ca-bilirubinat taşlarıdır. Klinik: Hastaların % 30’u asemptomatiktir. Hafif bir distansiyon, dispepsi ve gaz görülebilir. Sağ üst kadrandabir huzursuzluk hissi duyulabilir. Taşların koledoka geçmesiyle şiddetli ağrılar görülür. 5-10 yıl içinde çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkar. Safra taşlarının neden olduğu başlıca hastalıklar şunlardır: 1. Asemptomatik kolelitiazis 2. Biliyer kolik: Safra kesesinin (duktus sistikusun) geçici obktrüksiyonu sonucu şiddetli, kıvrandırıcı tarzda ağrılar görülür. Özellikle geceleri ve akşam yemeğinden sonra ortaya çıkar. Ağrı epigastrium ve sağ üst kadrana lokalize olup, sağ skapulaya vurur. Bulantı-kusma ve geğirme de görülebilir. Taş tekrar safra kesesi içine düşer yada koledoka geçerse, semptomlar ortadan kalkar. Hastada tekrarlayıcı biliyer kolikler vardır. 3. Akut kolesistit: Daha ciddi ve uzun sürelidir. Biliyer kolik ile birlikte görülebilir. Başlangıç daha yavaştır. Şiddetli sağ üst kadran ağrısı vardır; sağ omuz veya sırta vurur. Taşikardi, hiperpireksi, bulantı, kusma ve 12,000-15,000 arasında lökositoz görülür. Karında hassasiyet yaygın olabilir, ama daha çok sağ üst kadrana lokalizedir, Murphy bulgusu (+) olabilir.. Enflamasyon etrafında omentum toplanırsa, muayenede kitle tespit edilebilir. Safra kesesi hidropsu: Tıkanma sonucu eğer enfeksiyon gelişmezse, safra kesesi içindeki safra absorbe olur ve kese içi mukus salgı ile dolar. Buna hidrops denir. Fakat eğer enfeksiyon gelişirse, kese içi pirülan madde ile dolar ve buna da ampiyem denir. Bunun sonrasında subhepatik abse, intraperitoneal abse ve subfrenik abse gelişebilir. Akut kolesistit atağı genellikle 3-5 gün içinde geçer. Ama bazen de geçmeyip, ampiyeme dönüşebilir. Bu durumda hastalık ciddi seyir gösterir. Hassasiyet, ateş ve lökositoz devam eder. Perforasyon olursa peritonitle sonuçlanır. Atak sırasında sarılık görülebilir. Bu koledok tıkanmaları sonucu gelişir. Burada olaydan asıl sorumlu olan ödemdir. Hastalarda % 25 serum alk. fosfataz, % 45 bilirubin, % 40 SGOT, % 15 amilaz artabilir. Akut kolesistitin en önemli bulguları kolik tarzı ağrı, kusma ve hafif ateştir. Bir de Murphy bulgusunun bulunması tanıyı kolaylaştırır. Ayırıcı tanıda perfore veya penetre peptik ülser, yüksek retroçekal appendisit, bazal pnömoni, MI ve akut pankreatit, hiatal herni, hepatit, Herpes-Zoster düşünülmelidir. Tedavi: Erken ve geç yaklaşım söz konusudur. Kolesistit tedavisi kolesistektomidir. Genel anestezi alamayacak hastada kolesistostomi uygulanabilir. Genelde hasta geldiğinde bulguları 72 saati geçmemişse acil cerrahi ile kolesistektomi yapılır, 72 saat geçmiş ve subakut ise ameliyat 4-6 hafta sonra yapılır. Öncelikle laparoskopik kolesistektomi tercih edilir. Amfizematöz kolesistit, gangrenöz kolesistit ve perforasyon çok acil kolesistektomi yapılmasını gerektirir. -Hasta yatırılır ve N/G dekompresyon yapılır (CCK aktivasyonunu ortadan kaldırmak için). -Geniş spektrumlu veya gram (-)’lere etkili antibiyotik verilir. -Teşhis kesin ise, analjezik verilir. Bulguların, hastalığın ve teşhisin durumuna göre ameliyat kararı verilir. Fakat hastalığın tekrarlama riski yüksek olduğundan, hasta ameliyata ikna edilmelidir. Bulgular düzelmezse, 48 saat içinde cerrahiye alınır. Akut kolanjitte sepsis ve şok belirtileri ortaya çıkarsa, süpürasyon var demektir. Hemen ameliyata alınmalıdır. Akut Kolesistit Komplikasyonları: 1. Safra kesesi ampiyemi 2. Safra kesesi gangreni 3. Safra kesesi perforasyonu 4. Internal biliyer fistül 5. Kolanjit Perforasyon, amfizem, gangren. Taşlar, kronik irirtasyon sonucu safra kesesi veya koledok duvarını delip çeşitli fistüllere neden olabilir. Bunlar daha çok duodenum, mide, common duktus ve kolona olur. Taş bu fistüllerden geçip terminal ileumda ileo-çekal valvde obstrüksiyon yapabilir ve safra taşı ileusu ortaya çıkabilir. Kolelithiazis Komplikasyonları: 1. Akut Kolesistit 2. Kronik Kolesistit 3. Koledokolitiazis 4. Kolanjit 5. Internal biliyer fistül 6. Pankreatit 7. Safra kesesi kanseri 4. Kronik kolesistit: Tetrarlayan akut kolesistit atakları sonucu gelişir. Safra kesesinde fibrozis sonucu kontraksiyon görülür ve kese artık fonksiyonunu kaybetmiştir. Hastada sağ üst kadran ağrısı, yağlı yiyeceklere intolerans ve gaz vardır. Ağrı kolik tarzı özelliğini kaybetmiştir ve skapulaya da vurur. Dispepsi en belirgin şikayettir. Fizik muayenede, derin palpasyonda sağ kadranda hassasiyet vardır. Porselen safra kesesi: Kronik kolesistit sonucu kese kalsifiye olur ve buna porselen safra kesesi adı verilir. Benign papillomatozis: Kronik kolisistitte görülür ve bir kolesistektomi endikasyonu teşkil eder Ayırıcı tanı: Kronik pankreatit, duodenal ülser, hiatus hernisi, MI ve iskemi ile GIS neoplazmları. Tedavi: Kolesistektomi 5. Koledokolitiazis: Taş, lümeni tamamen yıkamadıkça semptom vermez. Kolesistektomi sonrası % 10-20. Primer taşlar nadir görülürler. Koledok taşları genellikle safra kesesinden gelirler. Koledok taşları genellikle sfinkterde obstrüksiyona neden olur ve hastada kolik ağrıları, sarılık, açık renkli gayta ve koyu renkli idrar görülür. Genellikle bu semptomlar birkaç gün devam eder. Sonra kendiliğinden geçer (taşın duodenuma geçmesi ya da disimpaksiyon sonucu). 7 mm’nin altındaki boyutlardaki taşlar semptom vermezler. Limit 10 mm’dir. Bunun üzerindeki boyutlardaki taşlar, obstrüksiyon yaparlar. Uzun süren obstrüksiyonlar sonucu koledok genişler. Intraluminal basınç da artar ve 35 cmH2 O’nun üzerine çıkınca karaciğer hücrelerine back-flow nedeniyle safra yapımı durur. Bir de olaya enfeksiyon ilave olursa, kolanjit gelişir ve sağ üst kadran ağrısı, ateş ve sarılık görülür; buna Charcot triadı denir. Kolanjitte bakteriler en çok GIS’den asendan yolla gelirler. Bunun yanısıra hematojen yolla da ulaşabilirler. Akut süppüratif kolanjitte Reynaud pentatı vardır (+ şok ve nörolojik bulgular). Tekrarlayan obstrüksiyon ve enfeksiyonlar sonucunda biliyer siroz ortaya çıkar. Koledok taşları, akut pankreatitin de önemli sebeplerinden birisidir. Hastada herhangi bir enfeksiyon tablosu olmadan sarılık ve palpable safra kesesi varsa bu durumda koledokolithiazis pek söz konusu değildir ve buna Courvoisier kanunu denip, pankreatikoduedenal bölge tümörlerinde görülür. Tedavi: Preop. şüpheli (semptomlar, KCFT, USG)
6. Kolesterolozis: Safra kesesi mukozası üzerinde kolesterolün birikmesi ile olur. 7. Aschoff-Rokitansky sinüsleri: Kronik kolesistitte görülür. Mukozanın derin doku tabakaları arasına uzaması ile ortaya çıkar. Akalküloz kolesistit: Akut form genelde yanık, sepsis, travma, kollajen vasküler hastalık veya debil, oral beslenemeyen hastalarda ortaya çıkar. Kronik formu bir çeşit biliyer diskinezidir. Etyoloji: · Safra kesesinin katlanması veya fibrozisi · Sistik arter trombozu · Sfinkter spazmı · Uzun süren açlık · Dehidrasyon · Travma, sistemik hastalık veya MOF · Sepsis Tedavi: Kolesistektomi veya kolesistostomi Postkolesistektomi sendromu: Kolesistektomi sonrası gelişen veya devam eden semptomların varlığıdır. Bilier Ekstrabilier Koledokta taş Hiatal herni Duktus sistikus güdüğünün uzun bırakılması Peptik ülser Duktus sistikus güdüğünde taş Pankreatit Oddi sfinkteri stenozu İrritabl barsak send. Bilier striktür Yemek intoleransı Ayırıcı tanı yapılmalıdır. Ayrıca safra kesesi karsinomalarının % 70-80’i taş ile birlikte görülür. Uzun süre taş ve kronik sistit, safra kesesi kanseri için bir predispozan faktör teşkil etmektedir. Laparoskopik kolesistektomi: Avantajlar kozmetik, kısa hospitalizasyon, işe erken dönüş. Dezavantajı ek girişim şansı düşük, safra yolu yaralanması daha sık. Bazı relatif kontrendikasyonlar koagülopati, portal HT, hamilelik, peritonit, geçirilmiş ameliyatlar, ciddi kardiyopulmoner hastalık |
