|
|
Aile Hekimi
- Cerrahi Konuları|
Anatomi : Rektum, kalın barsağın distal ucu olup genelde kolondan ayrı bir yapı olarak değerlendirilir. Boyu 12 – 15 cm arasındadır. Haustra koli, appendiks epiploika ve tenia kolileri yoktur. 3. Sakral vertebradan başlayıp, anal kanalda sonlanır. Rektum duvarı mukoza, submukoza, iç sirküler ve dış longitüdinal tam kat kas tabakalarından oluşur. 1/3 üst kısmı ön ve yandan peritonla kaplıdır. Orta 1/3 üst kısmında ise, yalnızca önde periton bulunur. Alt 1/3’te ise peritoneal refleksiyonun altındadır. Önünde Denonvilliers fasyası, posteriorunda ise Waldeyer fasyası ile çevrilidir. Anterior peritoneal refleksiyon , perineden erkekte 7.5-8.5 cm, kadında ise, 5-7 cm; posterior peritoneal refleksiyon ise, yaklaşık 12-15 cm yüksektedir. Rektumun 3 tane katlantısı vardır ve bunlara Houston valvleri denip, sirküler adale ve submukozal kıvrımlardan oluşmaktadır. Orta katlantı sola doğru, diğerleri sağa doğru konvekstir.
Pelvik taban levator ani ve
puborektalis kası tarafından oluşturulur. 4. Sakral sinir tarafından
innerve edilir. Anal kanal ise, GİS’in en distal parçasıdır. Pelvik diyaframda başlar, anüs kenarında biter.
1. Cerrahi anal kanal: Anorektal ringden başlar. Bu ring, (puborektalis) rektal tuşede palpe edilebilir. Cerrahi anal kanal 4 cm uzunluğundadır. 2. Anatomik anal kanal: Dentat (Pektinat) çizgiden başlayıp, anal çıkışta sonlanır. 2 cm. uzunluğundadır. Morgagni kolonları, mukozal kıvrıntalardan oluşmaktadır. İnternal hemoroidal pleksusu örterler. Anal kriptalar ve altta anal papillalar vardır. Anal kriptalar 6-10 adettir ve buraya anal bezler açılmaktadır. Anal bezler internal sfinkteri geçip, longitüdinal adale tabakasına kadar uzanır. Columnar ve skuamoz epitel ile kaplı olup, mukus salgılayan bezlerdir. Anal papilla ve kriptalar arasında dentat çizgi vardır. Bu çizginin üst kısmı otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir ve ağrı hissi yoktur. Fakat altı, spinal sinirlerle innerve edilir ve ağır hissine duyarlıdır. Anüste, eksternal ve internal sfinkterler olmak üzere iki sfinkter grubu vardır. Ayrıca, external sfinkter de subkutanöz, süperfisiyel ve derin komponent olmak üzere 3 kısma ayrılmaktadır. İnternal sfinkter: Rektumun iç sirküler kasının devamı olup otonom innervasyonlu, istemsiz düz kastır. Sempatik ve parasempatik innervasyonu vardır, her ikisi de inhibitör etkiye sahiptir. Eksternal sfinkter: Somatik innervasyonlu, istemli kontrolü olan çizgili kastır. Anal Sfinkter Mekanizması: Anal sfinkterin derin komponenti simfisis pubisten başlar ve rektumu sarıp tekrar simfisis pubise yapışır.Orta komponent ise, koksiksten başlayıp, rektumu sarar ve tekrar koksikse yapışır. En alt loop ise, perineal deriye yapışmaktadır. En üst ve en alt looplar internal pudental sinir tarafından innerve edilirken, orta loop, 4. Sakral sinir tarafından innerve edilir. Anal Kanal Yüzey Epiteli: Anal kanal anoderm ile örtülüdür. Pektinat çizginin üst kısmı mukoza, alt kısmı ise, modifiye deri ile örtülüdür. Pektinat çizgi transizyonel zonu oluşturur. Pektinat çizginin üst kısmında mukozal kıvrımlar (8-14 adet) vardır. Bunlara Morgagni kolonları denir ve internal hemoroidal pleksusu örter. Pektinat (dentate) çizginin hemen üstündeki 0.5-1.2 cm.’lik bölge, transizyonel bölgedir. Pektinate çizgi üzerine, anal glandlar açılır. Bunlar 6-10 tanedir ve buralarda abse ve fistüller gelişebilir. Arterler: Anorektumu besleyen 3 temel arter vardır. Bunlar: 1. Süperior rektal arter (sup. hemoroidal arter): İnferior mezenterik arterin dalıdır. 2. Middle rektal arter: Her iki taraf da internal iliak arterin dalıdır. Rektuma, levator ani hizasından girer. 3. İnferior rektal arter: İnternal iliak arterin bir dalı olan internal pudental arterin dalıdır. İskiorektal fossadan geçerek sfinkter kası seviyesinde rektuma girer. Bir de middle sakral arter vardır, ama anorektum beslenmesinde önemsiz bir payı bulunur. Venler: 1. Superior rektal ven (Sup. hemoroidal ven) 2. Middle rektal ven 3. İnferior rektal ven Superior rektal ven, inferior mezenterik ven aracılığıyla portal sisteme, diğer iki ven ise, kaval sisteme dökülür (internal pudental ven ile). Bu iki sistem (porto-kaval) arasında, internal hemoroidal pleksusta anastomozlar vardır ve portal hipertansiyonda bu anastomozlar açılıp, internal hemoroidlere yol açmaktadır Lenfatikler: Arter ve venlere paralel seyreder. Sup. rektal lenfatikler daha çok rektumun üst ve orta kısmını drene ederler ve paraaortik lenf nodlarına boşalırlar. Pelvis yan duvarları, middle rektal artere paralel seyredip internaI iliak lenf nodlarına boşalırlar. Pektinat çizginin altında ise, paraaortik ve inguinal lenf nodlarına drene olurlar. Anorektal Bölge Fossaları: 1. Perianal fossa: Sağda ve solda transvers septumun hemen altındadır. Bu iki fossa süperfisiyel posterior anal fossa ile birbirleriyle ilişkidedir. 2. İntersfinkterik fossa: Anal kanalı boylu boyunca sarar. İki sfinkterin arasındadır. 3. İskiorektal fossa: Üstte levator ani, yanlarda lateral pelvik duvarlar ve medialde external sfinkter kası ile sınırlıdır. Altında iskiorektal fossanın transvers septumu vardır. Bu fossa rektumun her iki yanındadır ve derin posterior anal fossa ile ilişkisi vardır. Yağ ve bağ dokusundan oluşup, inferior rektal ven lenfatikleri de içerir. İkisi birleştiğinde at nalı abse gelişir. 4. Supralevator fossa (pelvi-rektal fossa): Altta levator ani, yanda pelvik duvarlarla sınırlı, yağ ve bağ dokusu içeren bir alandır. Arkada bu iki fossa retrorektal fossa ile ilişkidedir. 5. Retrorektal fossa: Pelvik diyafram ile levator ani arasında olup, yanda pelvik duvar, medialde ise, rektum ile sınırlıdır. 6. Derin posterior anal fossa: Her iki tarafta iskiorektal fossayı birbirine bağlar. Altta süperfisiyel external sfinkter kası ile sınırlanır. En sık görülen abseler, perianal fossada oluşurlar.
Etyoloji: Mekanik nedenler, genelde travmaya bağlı (en sık obstetrik yaralanma). Nörojenik nedenler, pudental sinir yaralanmaları. Ayrıca şiddetli ishal, fekal impaksiyon, radyasyon proktiti ve distal tümörler de inkontinans yapabilir. Tanı için anal manometri ve sfinkter için EMG faydalıdır. Tanıya göre sfinkter mekanizması cerrahi olarak onarılır. Üst anal kanalda vasküler dokulardan zengin, elastik lifler içeren yastıkçıklar vardır. Defekasyonda, ıkınma ile bu damarlı yapılar şişer ve anal kanal epitelinin travmaya uğramasını önlerler. Bu damarlı yapılar üç tane olup, saatin 3, 7 ve 11 hizasındadır. Yastık görevi yaparlar. Patogenez:
Yastıkçıklara travma en önemli
mekanizmadır. En önemli etkenler: Sert gaita, uzun süreli ıkınma,
artmış abdominal basınç ve pelvik tabanın desteğinin yetersiz
olmasıdır.
Tip 1. Sadece kanama yapar Tip 2. Kanama, sarkma, spontan redükte olur Tip 3. Kanama, sarkma, manüel redükte olur Tip 4. Kanama, prolabe ve inkarsere, redükte olmaz. Kesin cerrahi endikasyondur. İnferior rektal venlerin dilatasyonu sonucu ekstermal hemoroidler oluşur. Uzun süreli dilatasyon ve tekrarlayan tromboza bağlı büyürler. Tromboze olunca meydana gelen ağrı ile farkına varılır. Eksternal hemoroidler pektinat çizginin altında olurlar ve anoderm ile örtülüdürler. İnternal hemoroidler pektinate çizginin üzerinde ve mukoza ile örtülü, zengin damarsal yapılardır. En önemli semtomu dışkılamayı takiben görülen kanamadır. Venöz dolaşım bozulunca ödem, arteriyel dolaşım bozulunca da gangren oluşur ve internal hemoroidi olan hasta ağrıdan şikayetçi olabilir. Perianal bölgede ıslaklık, irritasyon ve örtücü epitelde laserasyon olur. Mikst hemoroidler, bu iki tipin bir arada bulunmasına denir. Prolabe hemoroid, genellikle internal tipte görülür. Klinik: Eksternal hemoroidler genellikle asemptomatiktirler. Perianal irritasyon görülebilir. Hastayı doktora götüren ilk bulgu, sıklıkla ağrıdır ve hemoroidin tromboze olması sonucu ortaya çıkar. İnternal hemoroidlerde ise, sıklıkla defekasyonu takiben görülen ağrısız ve parlak kırmızı renkte kanama vardır. Eğer prolabe olursa, anal bölgede ıslaklık hissi yapar. Vaka kronikleştikçe enflamasyon ve trombus nedeniyle ağrı ortaya çıkar. Rektal dolgunluk hissi, mukuslu akıntı yaparlar. Anemi, süpürasyon, ülserasyon ve strangülasyon, diğer olası bulgulardır. Tedavi: 1. Konservatif Tedavi: Hastaya posalı yiyecekler, laksatifler ve sıcak oturma banyoları önerilir. Acılı, baharatlı yiyecekler vazodilatasyon yaptığından diyetten çıkarılır. 2. Elastik ligasyon 3. Fotokoagülasyon 4. Skleroz 5. Kriyocerrahi ve koterleme 6. Eksizyonel hemoroidektomi: 3. ve 4. derece internal hemoroidler için 7. Trombektomi ve eksizyon Tromboze hemoroidlerde trombus çıkartılabilir, ama tekrarlama riski yüksek olduğundan GAA ve LAA hemoroidektomi yapılması tercih edilir. Pleksuslar tam çıkartılırsa, rekürrens olmaz. Hemoroidlerde operatif tedavi endikasyonları şunlardır: 1. Internal hemorrhoid prolapsusu 2. Ağrı 3. Trombus ve kanama 4. Diğer anal malformasyonlarla birlikte görülen büyük hemoroidler Anal fissürlerin üç komponenti vardır. Bunlar: 1. Hipertrofiye anal polip 2. Sentinel skin tag (deri çıkıntısı) 3. Ülser. Kadın/erkek oranı 1’dir. % 90-95’i arka orta hatta bulunur. Geri kalanı da ön orta hatta bulunur. Çünkü, buralardaki deri relatif olarak daha immobildir ve angülasyon vardır. Dışkının travmatizan etkisi buralarda daha fazla olur.
Olaylardan yine çoğunlukla düşük
posalı yiyecekler ve konstipasyon sorumludur.
Endürasyon ve ödem vardır. Ülser küçüktür. Dışkılamayı takiben damla tarzında kanama görülebilir. Medikal tedaviye iyi cevap verir. Kronik formda ise, tekrarlayan travmalar sonucu genellikle derin, internal sfinktere kadar uzanan fissürler vardır. Muayene sırasında sıkı bir anal sfinkterin varlığı tesbit edilir. Defekasyon sırasında ağrı olur. Bu ağrı nedeniyle spazm ortaya çıkar ve rektum yukarı doğru çekilir. Bu angülasyonu daha da artırır. Böylece dışkının travmatize edici etkisi de artar. Hasta defekasyon yapmak istemez. Spazmın da sonucu ile konstipasyon olur ve sert dışkı daha çok travmaya neden olur. Böylece kısır bir döngüye girilir ve hastalık ilerler. Klinik tanı kolaydır. Glutealar ayrılınca fissür görülüp tanı konur. Anal fissürler aynı zamanda bazı diğer sistemik hastalıklarla birlikte görülebilir. Bu açıdan dikkatli olunmalıdır. Çünkü bu hastalıklar, oldukça önemlidir. Bunların başlıcaları: 1. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı: Fissürler birden fazladır ve orta hatta değildirler. 2. Epidermoid Ca: Anal fissür orta hatta olmayabilir. 3. Tbc 4. Syphilis 5. Lösemik infiltrasyon Anal fissür vakalarında mutlaka bu hastalıklar araştırılmalıdrı. Bize bu konuda yardımcı olan en önemli bulgu, hastanın genel kliniği ve fissürün atipik lokalizasyonudur (orta hatta olmayıp, multiple oluşu). Tedavi: Önce medikal tedavi denenir. Akut ve travmatik anal fissürlerde etkili olur. Fissür oluşumundaki kısır döngüyü ortadan kaldırmak, temel prensiptir. Bu nedenle hastaya analjezik verilir. Posalı yiyecekler, laksatifler ve sıcak oturma banyoları tavsiye edilir. Medikal tedavi başarılı olmazsa, cerrahi tedavi yapılır. Çeşitli cerrahi teknikler uygulanır. Bunlar içinde en çok tercih edileni subkutan sfinkterotomidir. LAA yandan internal sfinkter kesilir. Fissüre dokunulmaz, böylece dışkı pasajı kolaylaştırılır ve travmatik etkisi ortadan kalkar. Fissür 10-15 günde kendiliğinden iyileşir. Ayrıca, fissürektomi ve GAA parmakla anal kanal dilatasyonu da yapılıp kontrolsüz şekilde adaleler yırtılabilir. Sistemik hastalıklarla birlikte olan anal fissürlerde ise, öncelikle altta yatan patolojiye yönelik tedavi uygulanmalıdır. Anal fissür ameliyatlarından birisi olan fissürotomi ise, çok eski bir tekniktir. Anorektal abseler, sık görülürler. Sebep genellikle anal bezlerdeki enfeksiyondur. İntersfinkterik planda yayılır. En sık perianal bölgeye yerleşir. Ayrıca nadiren bartolin bezi absesi, enfekte sebase kist, pilonidal abse, prostatit... vb. enfeksiyonlar da anorektal boşluklara ilerleyip abse oluşumuna neden olabilmektedir. Anorektal abselerde sebebi bilinmeyen ateş olur. Iskiorektal ve perianal abselerde dışarıdan kırmızılık görülür. Kitle palpe edilebilir (rektal tuşede). Ayrıca hapşırma, öksürme ve oturma ile artan ağrı vardır. At Nalı Absesi: Enfeksiyon posterior orta hattaki bir anal bezden yayılır. Iskiorektal fossaya geçer ve her iki tarafta, bilateral perianal şikayetlere neden olur. Supralevatör Abse: Tanısı zor olduğundan, önem arzeder. Hastadaki tek bulgu, sebebi bilinmeyen ateştir. Vajinal ve rektal tuşede hassasiyet ve fluktuasyon veren bir kitle tesbit edilebilir. İntersfinkterik Abse: Rektum çevresinde künt bir ağrı vardır. Şişlik ve endürasyon tesbit edilemez. Rektal tuşede yumuşak ve hassas bir kitle tesbit edilebilir. Tedavi:
İnsizyon ve cerrahi drenaj
yapılır. Parmakla abse içine girilip septalar yırtılır ve adjuvan
antibiyotik, pansuman ve sıcak oturma banyoları verilir (10 gün). İnternal sfinkterotomi Perianal ve iskiorektal abse: Perianal deriden drenaj Supralevator abse: Transanal internal drenaj
Abselerin bir sekeli olarak görülür. Drenaj sonrası %50 abse iyileşir, %50 fistül gelişir. İnternal ve eksternal ostiumları vardır. Bu ostiumlar arasında enflamatuar bir traktus bulunur. Nadiren fissüre, Crohn hastalığına, radyoterapi veya spesifik enfeksiyonlara bağlı olabilir. Klinik olarak sık sık abse oluşumu ve bunun drenajı şikayeti vardır. Perineal bölgede ıslaklık ve irritasyon olur. Fistüller: 1. İntersfinkterik 2. Transsfinkterik 3. Suprasfinkterik 4. Extrasfinkterik, olmak üzere dördee ayrılırlar. Goodsall prensibi
Tedavi: Medikal tedavisi yoktur. Tedavi mutlak cerrahidir ve 2 tipe ayrılır. 1. Fistülotomi: Fistül boylu boyunca açılıp iyileşmeye bırakılır. 2. Fistülektomi: Fistül, çepeçevre eksize edilir ve geri kalan yara iyileşmeye bırakılır. |
