ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Dahiliye Konuları

ADDİSON HASTALIĞI

Dr. Murat Çiftçi
 

ETKİLENEN SİSTEM VE ORGANLAR
Endokrin ve Metabolizma, Böbreküstü Bezleri

GENETİK
Doku Tipi ; HLA - DW3 olanlarda ve HLA B8 olanlarda sıktır.

İNSİDANS/PREVALANS
Tüm nedenleri dahil olarak 100.000 ' de 8 

NEDENLERİ
Otoimmün sürrenal yetmezlik (%84) / İdiopatik Adrenalitis, Atrofi 

Tüberküloz ( gelişmiş ülkelerde %10 , diğer bölgeler için %70 - 90 ! )   

Bilateral adrenalektomi    

Kronik Granülomatöz Hastalıklar ( Histoplazmozis, Blastomikozis,Koksidiyoidomikozis,Kriptokokkozis ) 

Amiloidoz 

Sarkoidoz 

Sürrenal hemoraji ( antikoagülanlar, travma,koagülopatiler,hemofili,gebelik,sepsis )  

Hemokromatozis 

Metastatik Tümörler 

İnflamatuar nekroz 

AİDS   

İlaçlar ( Enzim İnhibitörleri = Metirapon, Aminoglutetimid, Etomidate, Ketokonazol vb. / Sitotoksikler = Mitotan gibi )   

Kongenital Adrenal Hiperplazi

RİSK FAKTÖRLERİ
Otoimmun Sürrenal Yetmezlikte aile hikayesi vardır.   

Uzun süre steroid kullanımı 

Ciddi enfeksiyon   

Travma veya Cerrahi İşlemler sonrası. 

Doku Tipi HLA DW3 olanlarda risk, 10 kat yüksektir.   

HLA B8 olanlarda risk , 4 kat daha fazladır.
 

AYIRICI TANI
Hipopituitarizm   

Akut Batın 

Seconder Adrenal Yetersizlik (Hiperpigmentasyon yok ,Aldosteron eksikliği yok, ACTH düşük ) 

Myopati 

Hipoglisemi 

Uygunsuz ADH Salınımı Sendromu 

Tuz kaybettiren Nefritler

Bronkojenik Karsinom 

Ağır Metal İntoksikasyonu 

Hemokromatozis 

Anoreksi 

Sprue Sendromu 

Hiperparatiroidizm

LABORATUVAR
Düşük serum sodyumu (130 mEq/ L'den az) 

Yüksek serum potasyumu (5 mEq/L'den fazla) 

Serum Sodyum/Potasyum Oranı 30'dan küçüktür. 

Düşük Bikarbonat ve Klor Yüksek Kalsiyum Seviyesi  

Açlık Kan Şekeri 50 mg/dl ' nin altındadır. 

BUN yükselir. ( Renal Kan Akımı azalması ) 

Kortizol düşer, renin yükselir. 

ACTH seviyesi ve ß-Lipotropin yükselir. 

Hematokrit yükselir. 

Orta derecede nötropeni / Relatif lenfositoz 

Eosinofili 

İdrar Analizinde ; azalmış 17.Ketosteroidler 

24 saatlik idrarda; kortizol seviyesi azalmıştır. 
 

LABORATUVAR SONUÇLARINI ETKİLEYENLER
Digitalis
Diyabet

YAPILABİLECEK DİĞER TESTLER
EEG : Genel olarak küçülme ve yavaşlama

TANI TESTLERİ
Kısa Tetracosactrin (Synacthen) Testi: Tetracosactrin, 39 aminoasitli insan ACTH'sının ; 1-24 aminoasitli dizisini içerir  ve tüm biyolojik aktivitesine sahiptir. Kısa plazma yarı ömrü nedeniyle intramuskuler injekte edilir ve 0, 30, 60'ıncı dakikalarda kan örnekleri alınır veya 45'inci dakikada tek örnek yeterli olabilir. Plazma kortizolü 20 mcg/dl'yi (= 550 nmol/dl ) geçerse adrenal yetmezlik ekarte edilebilir. Daha düşük bir cevap primer veya sekonder adrenal yetmezliğine bağlı olabilir ve ileri tetkik gerektirir. İlaca karşı allerjik reaksiyonlar nadirdir. 

Depo Tetracosactrin Testi Çinko adsorbe edilmiş tetracosactrin 1-2 mg dozunda verilince ; adrenalleri 24-48 saat stimüle eder. Derin injeksiyon yapılmazsa ağrılı lokal reaksiyonlar olabilir. Maksimum kortizol cevabı normalde 4-6 saatte ve genellikle 30 mcg/dl ( =900 nmol/l ) veya daha fazla olur. Bu test, bazı sekonder adrenal yetmezlik vakalarının tanınmasına yardımcı olur. Çünkü ; uzamış stimulus uyuyan adrenali kısmen uyarabilir ve 12-24 saat sonra alınan bir örnekte kortizol yükselebilir. Bu sırada kortizol cevabı olmaması sekonder adrenal yetmezliğini ekarte ettirmez. 

Uzamış Tetracosactrin Stimülasyonu 48 saat ara ile üç kez 1 mg intramüsküler yapılır. Plazma kortizol örnekleri her injeksiyondan 24 saat sonra alınır. ACTH yetmezliği olan hemen tüm hastalar altıncı günde bir cevap verirler, fakat Addison hastalığında cevap yoktur. Bu manevra, uzun süredir steroidlerle tedavi edilen kişilerde adrenalleri uyarmak için kullanılmamalıdır, çünkü bu, esas problem olan uyuyan hipofizi ortadan kaldırmaz. 

İnsülin Hipoglisemisi ACTH rezervini araştırmak için en iyi testtir ve aynı zamanda büyüme hormonu salınımı da değerlendirilebilir.  İskemik kalb hastalığı olanlarda ve epilepside kontrendikedir. İnsülin rezistansı derecesine göre, insülin dozu 0.05-0.3 mc/kg arasında ayarlanır. Kan şekerinin 35 mg/dl altına inip semptomatik hipoglisemi olması gerekir. Testin 60-90. dakikalarında plazma kortizol değerinin 20 mcg/dl (550 nmol/1) üzerine çıkması hem ACTH yetmezliğini, hem de Addison hastalığını ekarte ettirir. 

Glukagon Testi Glukagon 1 mg dozunda intramüsküler veya subkütan injekte edildikten sonra  yarım saatte bir, 4 saat boyunca örnek alınarak kortizol ve büyüme hormonu tayin edilir. Testin yorumu insülin hipoglisemisi testindeki gibi yapılır, fakat %10-20 normal kişide de kortizol cevabı görülmez. Kortikotropin Salgılatıcı Hormon (CRH) TestiPrimer kortikotrop yetmezliği olanlarda ACTH cevabı görülmez.  Defekt hipotalamik ise gecikmiş ACTH yükselmesi olur. Primer adrenal yetmezlikte bazal ACTH yüksektir ve CRH' ya abartılmış bir cevap verir. Bu kortikotropların hipertrofi veya hiperplazisi sonucudur. CRH'ya ACTH ve kortizol cevaplarında uyumsuzluk olmasının erken adrenal yetmezlik işareti olabilir.

RADYOLOJİ / GÖRÜNTÜLEME
Abdominal BT 

Küçük sürrenal gland veya büyük sürrenal gland 

Batın grafisi  

Sürrenal lokalizasyonunda kalsifikasyonlar 

Toraks grafisi   

Adrenal kalsifikasyon, kalp küçülmesi

 Porter-Silber Reaksiyonu / Zimmermann reaksiyonu Primer ve sekonder adrenal yetmezliklerini birbirlerinden ayırdetmek için, plazma ACTH düzeyini ölçmenin mümkün olmadığı durumlarda; hastaya her gün 0,25 mg kosintropin, %5 dekstroz veya %0.9 NaCl içerisine konmuş olarak ve sekiz saatten daha  uzun sürede tamamlanacak İV infüzyon şekli iki gün verilir. Primer adrenokortikal yetmezliği olan hastalarda bu uygulamadan sonra plazma hidrokortizon düzeyinde veya 24 saat içerisinde idrarda çıkarılan kortikosteroid miktarlarında herhangi bir artış meydana gelmez. Sekonder adrenokortikal yetmezlik vakalarında ise; her iki değer de, önemli ölçülerde artış gösterir.   ACTH testiyle birlikte hastalara ağız yoluyla günde 3 kez 0,5 gram deksamethazon verilmesi bu, testten bir gün önce başlatılmalıdır. Böylece tedavide gecikme önlenir ve hastanın, ACTH'a karşı meydana gelebilecek reaksiyonlardan ve damar kollapsından korunması sağlanır. Günde alınan toplam 1,5 mg deksamethazon'a ait atılım ürünleri, test sonuçlarını etkilemeyecek kadar düşük miktardadır.   Plazma ve idrardaki hidrokortizon düzeyi genellikle radioimmunoassay ile ölçülür. İdrardaki 17-hidroksikortikosteroidler ise fenilhidrazin'i, dihidroksiaseton grubu (17, 21-dihidroksi-20-keton)na sahip 21 karbonlu adrenokortikosteroidlerle reaksiyona sokmak yoluyla ölçülebilir. Porter-Silber Reaksiyonu adıyla bilinen bu reaksiyon, bütün hidroksikortikoidleri ölçmez; bu nedenle adrenokortikal aktivitenin ölçülmesinde daha geniş kapsamlı bir yöntem kullanılabilir. Ardından periodat oksidasyonunun geldiği borohidrid indirgemesi, 17. karbon atomunda oksijen taşıyan steroidleri 19 karbonlu 17-ketosteroidler haline dönüştürür. Bunlar da daha sonra 17-ketojenik steroidler olarak kolimetrik reaksiyonla (Zimmermann reaksiyonu) ölçülür. 

TEDAVİ
Kronik sürrenal yetmezlik için: 

· Hidrokortizon 30 mg / gün dozda ; sabah 15-20 mg , akşam 5 - 10 mg verilir.  

· Fludrokortizon 0.1- 0.2 mg oral günde tek doz 

Stres tedavisi: 

Akut hastalıkta veya travmada steroid dozu iki kat arttırılır. 

Ameliyatta ihtiyaca göre doz ayarlaması yapılır.  

Küçük Cerrahi Girişimler için ; Hidrokortizon 25-50 mg/gün veya eşdeğeri

Orta Dereceli Cerrahi Girişimlerde ; Hidrokortizon 50 - 75 mg/gün veya eşdeğeri

Büyük Cerrahi Girişimlerde ;Hidrokortizon 75-100 mg/gün veya eşdeğeri önerilen dozlardır. 

Kadın Hastalarda ; Tedaviye , 50 mg Dehidroepiandrosteron eklenmesinin depresyon ve anksiyete bozukluğunu azalttığı ve azalan cinsel ilgiyi düzelttiği gösterilmiştir. 

Sürrenal krizi:

100 mg hidrokortizon İV ( süksinat veya fosfat tuzu şeklinde) hemen yapılır. 
Sonra %5 Dextroz solüsyonu içinde 100 mg Hidrokortizon 2 saatte gidecek şekilde verilir. 
Günlük doz 300 mg hidrokortizon olacak şekilde tamamlanır. 
İkinci gün Hidrokortizon dozu 150mg/24saat ve üçüncü gün 75 mg/24 saattir. 
Dördüncü gün oral 30 mg Hirokortizon ve 0.1 mg fludrokortizon verilir.  
Su kaybı ve Hiponatremi düzelene dek ek %9 NaCl solüsyonu verilmelidir. 
Altta yatan neden çözümlenmeye çalışılır. 
İlk Hidrokortizon dozundan sonraki 1 saat içinde  tansiyonun ve hastanın genel durumunun düzelmesi gereklidir. 
Hidrokortizon'un bu istenen etkisi çıkana dek hastaya vasopressörler verilebilir. 500 cc %0.9 NaCl içinde 100 mg Metaraminol Bitartrat hızlı şekilde infüze edilebilir.   

Alternatif İlaçlar
Prednisone 5 mg + 2.5 mg
Kortizol 20 mg + 10 mg
Kortizon 12.5 - 50 mg / gün

Addison Krizinde zamanında kortikosteroid tedavisine başlanamaması hastanın ölümüne neden olabilir.

HASTALIĞIN SEYRİ

Uygun tedavide sonuçlar iyidir. 
Aktif tüberküloz ve mantar enfeksiyonlarında ilaç tedavisi gerekir