ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Dahiliye Konuları

TÜBERKÜLOZ

Etken:        Asite ve alkole dirençli, aerobik-mikroaerofilik, sporsuz, hareketsiz, Ziehl-Nilsen ile boyanan, Lövensteinda 2-6 haftada üreyen, damlacık ile bulaşan bir organizmadır. (Tek bir basil bile yeter)

Basil alveole ulaşınca önce PMN ve makrofajlardan oluşan nonspesifik bir reaksiyon oluşur. Daha sonra PMN'ler sayıca azalır. Makrofajlar artar. Epiteloid hücrelerle birlikte "tüberkül" oluşur. Takiben langerhans dev hücreleri, etrafın lenfositlerle çevrilmesi, merkezde kazeifikasyon nekrozu ve kalsifikasyon ile tipik lezyon oluşur. Bu odak basillerin ilk olarak yerleştiği primer odak veya Ghon odağı olarak bilinir.  Subplevral tüberkül (primer odak, Ghon) + hiler LAP drenajına "primer kompleks" (Simon odağı) denir. Bu lezyon ya hemotojen yolla yayılır yada kalsifikasyonla iyileşir.

Primer Tüberküloz

           -  Çoğunluğu asemptomatiktir

-  Febril hastalık şeklinde seyredebilir.

         -  Çocukta ve adölesanda sıktır

- Grafide çoğunlukla hiler lenf nodu ve bazen paratrakeal lenf nodu farkedilir. Hastaların % 68’sinde parenkim lezyonu görülür. (Sub plevral yerleşimli ve her zonda olabilir). Periferik parankim lezyonu ve hiler LAP primer TBC’nin en sık görülen radyolojik bulgularıdır.

POSTPRİMER TBC

Dört yolla olur.

1.    Primer lezyonun direkt progresyonu (özellikle primer lezyon puberte sonrası olmuşsa)

2.    Reaktivasyon tbc

3.    Hematojen yayılım

4.    Reinfeksiyon. (nadirdir)

REAKTIVASYON TBC

Üst zonlarda yerleşmeyi sever (üst lob posterior ve apeksi), alt lobların süperiyor segmentlerinde de görülebilir. Herhangi bir zamanda olabilir. Malnütrisyon, kalabalık aile yaşamı, sigara, alkolizm, DM, steroid ve immün supressif tedavi, gastrektomi, bazı meslekler (madenci, sağlık çalışanları vs) ortaya çıkmasını provake eder. Özellikle silikozis tbc reaktivasyonunu çok kolaylaştırır.

Semptomlar:

o       Yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, ateş olabilir.

o       Öksürük en sık respiratuar semptomdur. Hemoptizi, göğüs ağrısı, nefes darlığı daha nadirdir.

FM; Solukluk, kaşeksi, lokalize wheezing, üst zonlarda öksürük sonrası krepitasyonlmar (önemli ve en sık erken bulgu)

PA Akc: Mutlaka anormaldir (tek istisna endobronşial izole tbc'dir). Üst zonlarda kalıcı opasiteler, yamalı nodüler infiltrasyon, kavite, kalsifikasyon görülebilir.  Apekslerin iyi görülebilmesi için reakt. tbc düşünülen hastalarda mutlaka apikolordotik grafi çekilmelidir.

Tanı: Balgamda ARB tayini, kültür ve kobay inokülasyonu ile yapılır. Bactec adlı sistemle 2-6 günde üretilebilmektedir. (Bronkoskopik olarak alınan örnekte tanı şansı en yüksektir)

PPD: 

·        Gecikmiş bir hipersensitivite reaksiyonudur (T hücreli), 

·        Aktif enfeksiyonu olanların %2”sinde negatifdir

·        Basil alındıktan 4 hafta sonra pozitifleşir

·        Immuniteyi baskılayan hastalık ve ilaçlar yalancı negatifliğe yol açabilir.

·        Aktif enfeksiyon tanısı koydurmaz, maruziyeti gösterir.

Komplikasyonları;

1. A.C. komplikasyonları: Plörezi, ampiyem, larenjit, KOAH, kor pulmonale, amiloid, aspergilomma, ARDS,

2. Organ TBC’ları:    

·        Spinal tbc: en sık kemik tutulumudur. En sık alt thohrasik ve lumbal vert. tutar. En sık şikayet ağrıdır. Sistemik bulgular nadirdir. Paraspinal apseye yol açabilir.

·        Renal tbc: tekrarlayan piüri, (-) bakteriyolojik kültür, FUO, perine ve skrotal sinüs, vas defferens'te boncuklanma, IVP: kavite, multiple üreter striktürü, kısa üreter, kaliks dilatasyonu olabilir.

·        Genital tbc: en sık fallopian tüplerini tutar. Endometrium 90% overler 20-40& tutulur. Infertilite, PID amenore yada menometroraji şeklinde seyredebilir.p

·        Tbc LAP: ant ve post. servikalleri tutar.

·        Kütanoz tbc: LAP drenajı (Scrofuloderma) yada lupus vulgaris (en sık yüzde yerleşir) şeklinde  olabilir. Verrükoz tbc; patologlarda siğil benzeri ve el sırtında yerleşen türdür.

·        Tbc peritonit: Sıklıkla hematojen yayılımlı olur.

·        Tbc Enterit: M bovis içeren süt içilmesi sonucu sıklıkla oluşur. En sık ileoçekal bölgede yerleşir.

Milier TBC

·        Sebep kan yoluyla (pulmoner ven) akut disseminasyondur. Akciğer hemen herzaman tutulur, her organ tutulabilir.

·        2mm lik nodüler yaygın gölgeler vardır. Kişinin bağışıklık sistemi zayıf yada malnütrisyon varsa miliyer TBC gelişebilir.

·        Ateş, iştahsızlık, kilo kaybı (en sık), sıktır. Öksürük, nefes darlığı hemoptizi nadir.

·        Hepatomegali, SM, LAP, ense sertliği, olabilir. Çocukların %80’ inde koroid tüberkül görülür.

·        Kriptik milier tbc daha çok yaşlıda görülür. Bu formda akc.ve koroid bulguları nadir, ppd (-)'tir. En sık bulgu kilo kaybıdır. FUO sıktır. Hiponatremi, anemi, lökopeni, pansitopeni, lökomoid reaksiyon olabilir. Tedavide standart tedaviye steroid eklenebilir.

·        Milier tbc'nin en önemli komplikasyonları ARDS ve immün kompleks nefritidir.

TBC Menenjit

·        Her yaşta olabilirse de infant ve küçük çocuklarda sıktır. Hidrosefali ve nöropatilerle seyredebilir.

·        Birlikte arterit olabilir. (en sık terminal karotit ve orta serebral arter dallarını tutar)

·        Uygunsuz ADH salınımı sıktır. Çocukların 87%sinde, yetişkinlerin 12% sinde hidrosefali olur.

·        Mortalite 20-25% dir. En malign tbc formudur.

Anti TBC ilaçlar; Primer ve sekonder olarak iki ana gruba ayrılırlar. Primer grupta 5 ilaç vardır. Tedaviye başlamazdan önce verilecek ilaçların muhtemel yan etkilerine yönelik olarak; KCFT, Kan sayımı, Ürik asit, Oftalmik muayene yapılır.

Etkimekanizmasına göre;

·        Intraseluler basile etkili (inaktif): Rifam, INH, PRZ

·        Ekstraseluler basile (aktif) etkili: Rifam, INH, Streptomisin

·        Nekrotik kazeum içindeki (inaktif) basile etkili:Rifam   

Rifampisin

·        Bakterisidaldir.

·        Hepatit; AST'de geciçi yükselmeler yapabilir. Nadiren 150'yi geçer ve sarılık olur.

·        Idrar, ter ve gözyaşını portakal-pembe renge boyar.

·        GIS bulguları en sık yan etkidir. - Döküntü, kaşıntı olabilir.

·        Konjiktivit, akneiform lezyonlar olabilir.

·        Soğuk algınlığı benzeri tabloya yol açabilir. - Trombositopeni yapabilir.

·        Karaciğerde mikrozomal enzim sistemi ile yıkılan ilaçların metabolizmasını hızlandırır (Varfarin, oral hipoglisemikler, antikonv., antiaritmikler, teofilin, ketakonazol) 

·        Oral kontrasepsiyonu başarısızlaştırır.

·        Günlük doz: 10-20mg/kg, max doz: 600mg/gün

INAH

·        Bakterisidal

·        Hepatit (yaşla artar) - Periferik nöropati (Pridoksin ile önlenebilir)

·        Psikoz, konvülziyon - Artralji, agranülositoz

·        Hemolitik anemi (G-6-PDH eksikliği olanlarda) -Döküntü

·        Günlük doz 5mg/kg, max doz: 300mg/gün

PRAZİNAMİD

·        Bakterisidal

·        Hepatit, artralji, hiperürisemi, gut, sideroblastik anemi,

·        Günlük doz 15-30mg/kg, max doz 2 g/gün

·        Gebelerde tercih edilmez.

STREPTOMİSİN

·        Bakterisidal

·        8. sinir toksisitesi (vestibüler kısmı daha sık) ve renal toksisite

·        Günlük doz 15-20mg/kg, max doz 1 g/gün

·        Gebelikte kontrendikedir.

ETAMBUTOL

·        Bakteriostatik

·        Retrobulber nörit-----optik atrofi

·        Günlük doz 15-25mg/kg,

·        Gebelerde kullanılabilir

Sikloserin, PAS, Thiacetazon, prothionamide, capreomycin, amikasin, viomycin, kanamycin,  TBC tedavisinde kullanılabilen ve antitbc etkisi olan sekonder ilaçlardır.

TÜBERKÜLOZ TEDAVİ  ŞEMALARI

Tedavide en sık 3’lü [en az 9 ay süreyle INH+RIF+PZA (PZA sadece 2 ay)]  veya 4’lü şemalar (en az 6 ay süreyle INH+RIF+ (PZA ve SM 2ay)]  kullanılır. Ancak çeşitli klinik durumlarda ve direnç durumuna göre farklı şemalar uygulanmaktadır.

Miliyer, periton ve kemik-eklem Tbc”da ve AIDS hastalarında tedavi süresi en az 1 yıldır.

KBY + TBC

Rifam (Güvenli, doz ayarı gerektirmez, dialize edilemez)

INAH (standart dozda güvenli, dializ edilebilir)

EBM (doz ayarı gerekir ve dialize edilir)

En ideal tedavi INAH + Rifam, mecbursa etambutol eklenir.

GEBELIK + TBC

Ideal ted: INAH + Etam, + Rifam, streptomisin kontraindike

Tüberkülozda ne zaman steroid tedaviye ilave edilir?

1.    Hipersensiviteyi yenmek için

2.    Peritonit, perikardit, plevrit'de (fibrozisi önlemek için)

3.    Menenjitte

4.    Obstrüksiyon yapan LAP varlığında

5.    Ağır milier tbc'de

Kemoproflaksi:

Tüberküloz bulaşma riskinin veya aktivasyon riskinin fazla olduğu durumlarda 300mg/gün en az 6 ay süreyle koruyucu olarak INH profilaksisi önerilir.  INH kullanılamadığı durumlarda rifampisin verilir.

1.    Yakın zamanda bulaştırıcı TB hastalığı olan kişilerle yakın teması olan çocuk ve ergenlik dönemindeki kişiler (PPD bakılmaksızın)

2.    Bulaştırıcı TB hastalığı olan kişilerle yakın temas + (PPD > 5 mm)

3.    Radyolojik olarak geçirilmiş TB bulgusu olan + yetersiz veya tedavi almamış kişiler + (PPD>5 mm.)

4.    HIV pozitif kişiler + (PPD >5 mm)

5.    Son iki yılda PPD testleri pozitifleşen kişiler

·        (35 yaş altındaki kişilerde  10 mm. veya daha fazla artma)

·        (35 yaş üstündeki kişilerde  15 mm. veya daha fazla artma)

6.    Damar yoluyla ilaç bağımlısı kişiler (PPD 10 mm. ve üzerinde)

7.    Bakımevi ya da ıslahevlerinde kalan 35 yaş altındaki kişiler + (PPD 10 mm. ve üzerinde)

8.    Belirli tıbbi hastalıkları olan kişiler + (PPD 10 mm. ve üzerinde); Diabetes mellitus, Silikosis

9.    Uzun süre sistemik steroid alanlar, Immunsupresif tedavi alanlar, Kronik renal yetmezlik, Hematolojik/retiküloendotelyal sistem hastalıkları