Aile Hekimi - Dahiliye Konuları

AKUT LÖSEMİLER

Lenfoid ve myeloid seride matürasyon defekti sebebiyle klonal immatür hücrelerin birikimi ile oluşan hastalıklardır. ALL (akut lenfoblastik lösemi) çocuklarda sık, AML (akut myeloblastik lösemi) yetişkinde ALL’den biraz daha fazla, çocukta çok nadirdir. (AML genellikle 65 yaş civarında pik yapar)

Etyoloji:

Hastaların çoğunda etyoloji saptanamaz. Benzen, alkilleyici ajanlar, ionize radyasyon ( AML, ALL, KML ile ilişkili, KLL ve Hairy cell ile ilişkisi gösterilememiş) ve ailevi sebepler (Bloom s, Fankoni anemisi, Ataksia telenjektazi, Kleinfelter s, Wischot Aldrish s. Dawn s, X’e-bağlı agammaglobunemi, kombine immün yetmezlik ve Common variable immün yetmezlik) lösemi gelişme riskini artırır. Bir tek yumurta ikizinde lösemi gelişti ise diğerinde gelişme şansı %25’tir.

Sınıflama:

Akut Lenfoblastik Lösemi

FAB sınıflaması

L1: PAS (++), belirsiz tek çekirdekçik, çekirdek/sitop oranı yüksek, prognoz iyi, çocuklarda sık.

(PY) (PY)

L2: Heterojen, çekirdek/sitop oranı düşük, birden çok çekirdekçik, düzensiz çekirdek konturları, PAS (+), yetişkinlerde sık.

(Kİ) (PY)

L3: PAS (-), tek tip, bazofilik vaküollü sitoplazma, prognoz kötü. Laktik asidoz ve tümör lizis tanı anında eşlik edebilir.

(Kİ)

ALL immunhistokimyasal (fonksiyonel) sınıflama (Yüzeyel Markırlarına göre);

1.Genel ALL: B serisinin çok erken bir dönemine ait, CALLA Ag (CD-10)(+) prognoz iyi, %60 görülen tip

2.Pre-B ALL: CALLA (+)’lerin %20’sinde, intrasitoplazmik Mu ağır zincir var, prognoz orta.

3.B-ALL: Yüzey immün globulin (<%5), prognoz kötü.

4.T-ALL: CD2,CD3, CD5, (%20), birlikte mediastinal kitle olabilir, prognoz iyi.

5.Null cell ALL

Akut Myelositik Lösemi (ANLL)

M0: Uniform, undifferansiye, PAS(-)

(Kİ)

M1: PAS (-), matüre olmamış, Minimal Differansiye Myeloblastik Lösemi

(Kİ)

M2: PAS (+), myeloperoksidaz (+++), granüllü, Differansiye Myeloblastik Lösemi (auer rod’lar görülebilir)

Auer rods are elongated, bluish-red rods composed of fused lysosomal granules, seen in the cytoplasm of myeloblasts, promyelocytes and monoblasts and in patients with acute myelogenous leukemia.

En sık görülen tipdir.

(Kİ)

M3: PAS (+), myeloperoksidaz (+++), hipergranüle, Akut Promyelostik Lösemi Prognozu en iyi tipdir. DİC ile prezentasyon.

(Kİ) (PY)

M4: PAS (++), myeloperoksidaz (++), esteraz(+++), A. Myelomonositik L.

(Kİ)

M5: PAS (++), myeloperoksidaz (+/-), esteraz(+++), bazofilik vaküollü sitoplazma, M5A= A. Monoblastik L M5B= A. Monositik L.. Diş eti hiperplazisi ile gidebilir.

(Kİ)

M6: A. Eritrolösemi, PAS(++), diğer boyalar (-) (genellikle MDS’a sekonder gelişir)

(Kİ)

M7: A. Megakaryoblastik L. (Down sendromlu bebeklerde görülebilir)

(Kİ)

Klinik:

Pansitopeni semptomları ile prezentedir. Anemi ve semptomları tanı anında hemen daima vardır. Trombositopeni ve buna bağlı peteşi, ekimoz, burun kanaması, hastaların 1/3’ünde vardır. Granülositopeni sıktır ve hastaların AML de biraz daha fazla olmak üzere 1/3’ü ciddi bakteriyel enfeksiyon ile başvurur.

Organ infiltrasyonu ve buna bağlı LAP, HSM ALL’de daha sık rastlanan bulgulardır. Özellikle çocuklarda ALL’de periostun lösemik infilt. yada medüller genişlemeye bağlı kemik ağrısı ilk semptom olabilir. SSS tutulumu ALL’de daha sık ama tanı anında <5% olup en sık relaps olan yerlerdendir. ALL’de ayrıca testis tutulumu da olabilir ve sık rastlanan bir relaps yeridir. Promyelositik lösemi DİC ile prezente olabilir. AML-M5’de dişeti hiperplazisi sıktır. T-hücreli ALL mediastinal kitle ile birlikte olabilir.

Tanı:

Kemik iliği aspirasyonunda blast sayısının >%30 olması ile konur. Hastalarda genellikle LDH ve ürik asit yüksektir. AML M4-5 de serum muramidaz artmıştır. Özellikle L3 ALL’ye laktik asidoz ve tanı anında tümör lizis sendromu eşlik edebilir.

ALL kötü prognoz kriterleri (yetişkinde)

o Genel kabul görenler;

§ 35 yaştan büyük olmak

§ Lösemi tipi: Matür B hücreli kötü, pre-B orta, T hücreli iyi

§ Beyaz kürenin yüksek olması

§ Ph (+) (en kötü seyreden grup)

§ Komplet remisyona ulaşma süresi uzun olanlar kötü

o Muhtemel kabul görenler;

§ SSS tutulumu

§ L3

AML'de kötü prognoz kriterleri

o Genel kabul görenler;

§ 70 yaş üstü olmak

§ Sekonder AML

§ 9;11, translokasyonları , trizomi 8 , 5 ve 7. kromozom anomalileri kötü, (15;17), (8;21) anomalileri iyi prognoz göstergesidir.

o Diğerleri;

§ Mo, M5, M6, M7 diğerlerine göre kötü, M3 en iyi prognoza sahiptir

ALL tedavisi

Akut: Prednisolon + Vinkristin (remisyon indüks) ± antrasiklin, siklofosfamid, L-asparaginaz

Konsolidasyon: SSS proflaksisi (Iİntratekal MTX + radyoterapi)

İdame: Oral MTX + merkaptopurin

AML tedavisi

ARA-C (Sitozin arabinozid) + Daunorubicin

Yoğun post remisyon konsolidasyon (Kİ transplant yada yüksek doz ARA-C)

İdame önerilmiyor.

M3 ayrı değerlendirilmelidir. Bu grupta DİC yüzünden erken mortalite yüksek olmasına rağmen uzun dönem yaşam açısından en iyi prognoza sahiptir. Retinoik asitlerin tedavide kullanılması ile %90 tam remisyonlar elde edilmekte ama bu remisyonlar kalıcı olmamaktadır.

M3 için önerilen tedavi retinoik asit, takiben kemoterapidir.

Önemli noktalar:

o Promyelositik lösemide (M3) DIC sık görülür

o Monositik ve myelomonisitik lösemi (M4 ve 5) de ekstrameduller tutulum sık

o M5'de diş eti hiperplazisi sık

T-ALL'de mediastinal kitle sıktır