Aile Hekimi - Dahiliye Konuları

MEGALOBLASTİK ANEMİLER

1. B₁₂ eksikliği

2. Folat eksikliği

3. İlaçlar (Purin sentez inhibitörleri; 6-MP,6-TG, MTX, Azotioprin, Primidin sentez inhibitörleri; :metotreksat, 6-azauridin, Timidilat sentetaz inhibitörleri:; 5-FU, metotreksat, deoksiribonükleotit sentez inhibitörleri: Hidroksiüre, ARA-C)

4. Diğer (MDS, Lösemi, pridoksine cevap veren anemi, tiamine cevap veren anemi, herediter orotic asidüri, Lesch-Nyhan send)

Vitamin B₁₂ Eksikliği

B₁₂ hayvansal orijinli tüm gıdalarda bulunur. Gıdalarla alındıktan sonra mide parietal hücreleri tarafından salgılanan interensek faktör (IF) ile birleşir. Bu kompleks terminal ileumdan emilir. Günlük ihtiyaç 2.5-5 mikrogramdır. Karaciğerdeki depo yaklaşık 2-5mg’dır ve organizmaya hiç alınmasa bile 3-6 yıl eksikliği görülmez. Vitamin B₁₂ eksikliğinin en sık sebebi IF eksikliğine bağlı pernisiyoz anemidir.

(Periferik Yayma - 1)	(Periferik Yayma - 2)

Diğer sebepler;

1. Alım azlığı: Komplet vejeteryan (B₁₂ eksikliği geliştirmesi için 10-15 yıl gerekir), malnütrisyon

2. Emilim bozukluğu: Gastrektomi (anemi gelişmesi için 3-5 yıl gerekir), Konjenital Interensek Faktör eksikliği veya defektif sentezi, Kronik pankreatit, Difilobotrium latum, bakteri aşırı çoğalması, ince barsak hastalıkları (özellikle terminal ileumu etkileyen), Konjenital selektif B₁₂ malabsorbsiyonu (Imersland- Grasbeck send),

3. Kullanım bozukluğu: transkobalamin II eksikliği, nitroz oksid alınması

4. İlaçlar: PAS, Kolşisin, Metformin

Patogenez:

B₁₂ metionin sentetaz ve L-metil malonyl CoA mutaz enzimlerinin kofaktörüdür:

Metionin sentataz homosistini metionine çevirir. Bu sırada yan ürün olarak metil-tetrahidrofolat, tetrahidrofolata dönüştürülür. Bu reaksiyon folik asit ve B₁₂'nin birlikte rol aldığı bir reaksiyondur. B₁₂ eksikliği 5-metil tetrafolat hariç bütün folat formlarının sekonder eksikliğine yol açar. B₁₂ eksikliğinde hematolojik bulgular folat verilmesi ile tam düzelirken nörolojik bulgular daha da kötüleşebilir (zaten az olan B₁₂'nin folat çokluğunda sadece metionin sentetaz tarafından kullanılarak diğer enzimin substratının azalması). Folat eksikliğinde B₁₂ verilmesi ise hemotoljik bulguları düzeltmez.

B₁₂ eksikliğinde eritrositlerde DNA sentezi bozulur, bunun sonucunda hücrede 4 değişiklik görülür (DNA/RNA oranı artar, nükleositoplazmik disosiasyon olur, hücre büyür, çekirdeğin kromatin ağı gevşer)

Barsakta kobalamini bağlayan 3 protein vardır. Transkobalamin I ,II ve III. Vücutta B₁₂ en fazla transkobalamin I’de bulunmasına rağmen patogenezde transkobalamin II daha önemlidir, çünkü hızlı bölünen dokulara B₁₂’yi taşıyan bu proteindir.

Folat Eksikliği

Folat tek karbon ünitelerinin (metil, metilen, formyl) transferinde rol alır. Albumine zayıf olarak bağlanır. Folat, yeşil sebzelerde bulunur günlük ihtiyaç 50-100 mikrogram’dır, en çok duodenum ve jejenumdan emilir. Vücuttaki toplam miktar 5-10 mg’dır. En sık folat eksikliği sebebi diyetle alım eksikliğidir (3-4 ayda gelişir). Diğer sebepler emilim bozukluğu (barsak hastalıkları, antiepileptik ilaçlar, sulfasalazin) artmış ihtiyaç (gebelik, infant, hipertrioidi, kronik hemoliz, eksfoliatif deri hastalıkları), kullanım bozukluğu (kronik alkolizm, metotreksat, triamterene, trimetoprin, primetamin, etanol) ve kayıptır (dializ).

Klinik:

Nörolojik bulguların folat eksikliğinde olmaması dışında aynıdır. Glossit, stomatit, GİS bulguları, hiperpigmentasyon, infertilite, ortastatik hipotansiyon, kilo kaybı.

B₁₂ eksikliğinde ek olarak, medulla spinalisin en sık dorsal sonra lateral kolonlarında myelin kaybı ve aksonal dejenarsoyna bağlı, vibrasyon ve pozisyon hissi kaybı (derin duyu kaybı), spastik ataksi, quadriparezi, tat, koku, görme bozuklukları, iritabilite, depresyon, paranoya, halüsinasyon, delüzyon, mani, panik olabilir (nörolojik bulgular aneminin ağırlığı ile korele değil hatta ters ilişkilidir).

Laboratuvar:

Makrositer anemi, retikülositopeni, nötropeni, trombositopeni, nötrofil hipersegmentasyonu, LDH yüksekliği, İnd. Bil. Yüksek, serum demirinde artma, Haptoglobulinde azalma. Kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler. Dev bant ve metamyelositler, megakaryositlerde Howell Jelly (çekirdek. parçaçıkları) cisimleri, eritroid hiperplazi vardır. Serum B₁₂ veya folat düzeyi azalmıştır.

Tanı:

İlk yapılacak test serum kobalamin ve folat ölçümüdür. Bunlar düşükse serum metil-malonik asit (sadece B12 eksikliğinde yüksektir) ve serum homosistin (her ikisinde de yüksektir) ayırım için bakılır. Sebep araştırılır. Pernisiyöz anemi tanısında şiling, folat eksikliği tanısında figlu testinden yararlanılabilir.

Tedavi:

B₁₂ (siyanokobalamin yada hidroksikobalamin): 1000 mikrogram/hafta (bir hafta) sonra 1000 mikrog/ ayda bir IM olarak uygulanır. Folat (folik asit) 1-2 mg/gün oral verilir. Tedaviye cevap 5. günde retikülosit krizi ile takip edilir. *Hematokritte yükselme 10. Gün’ de başlar (birkaç ayda normale gelir). Diğer laboratuvar bulguları genellikle 10.gün de düzelmiş olur. Megaloblastik ilik 1-2 günde normale döner. Nörolojik düzelme 12-18. ayı bulabilir. Bazen tam düzelme olmayabilir.