ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Kadın Doğum ve Jinekoloji Konuları
Rh/ rh UYGUNSUZLUĞU

Anne Rh (-), baba Rh(+), fetusun Rh (+) olduğu durumda izoimmünizasyondan bahsedilir. Maternal dolaşıma geçen fetal eritrositler üzerindeki Rh antijenine karşı oluşan maternal Anti-Rh IgG antikorların plasental dolaşım ile tekrar fetusa geçerek fetal eritrositleri yıkıma uğratmaları ile tablo gelişir. Fetustaki etkilere eritroblastosis fetalis denir.

 Anne ile fetus arasında ABO uygun iken Rh/rh uygunsuzluğu varsa annenin izoimmüne olma riski %16 iken, ABO uygunsuzluğu da varsa bu oran %1-2’ye düşmektedir. Çünkü maternal dolaşıma geçen eritrositler izoimmünizasyonu başlatamadan yıkılmaktadır.

 Rh pozitif baba heterozigot ise fetus %50 Rh pozitif, homozigot ise fetus %100 Rh pozitif olacaktır.

 Rh uygunsuzluğu ilk çocukta % 1-8

ABO uygunsuzluğu ilk çocukta % 40 gözlenir.

Fetustan anneye 0.1 ml bile kan geçmesi izoimmünizasyonu başlatır. Fetomaternel kanama şu sebeperle olabilir :

·Spontan abortus

·D&C

·Amniosentez

·Doğum

·Abdominal travma

·Plasenta previa

·Plasenta previa

·Plasenta dekolmanı

·Fetal ölüm

·C/S

 Annede antikor oluşumu (anti-D IgG) 6 hafta ile 6 ay arasında gerçekleşir. 20. Gebelik haftasından önce fetomaternal kanama riski çok azdır. Sentizasyonun % 50’si 20-34. Haftalarda, %50’si 34-40. Haftalarda olmaktadır. Bu yüzden 20. Gebelik haftasında önce indirekt coombs testi (-) olsa bile daha sonraki haftalarda tekrar edilmelidir.

Fetusta hematopoiez :

·      0-10 haftalarda Yolk-sac (Ekstramedüller)

·      10-24. haftalarda Karaciğer (Ekstramedüller)

·      24. Haftalardan sonra Kemik iliğinde (medüller)

            Eritroblastlar ekstramedüller yapıldığı için, ekstramedüller hemotopoiez göstergesidir. Retikülositler ise hem ekstramedüller hem de medüller kaynaklıdır.

            Anneden geçen antikorlarla kaplanan fetal eritrositler retiküloendotelial hücreler tarafından yıkılır. Bunun sonucunda fetal anemi, hepatosplenomagali, kalp yetmezliği, hipoproteinemi, ascit, hidrops fetalis meydana gelir (eriteoblastosis fetalis) Hemoliz ürünleri olan heme ve bilirubin doğum sonrssınds hayatıtehdit edicidir. Nörotoksik olan indirekt bilirubine bağlanarak bazal ganglionlarda çöker ve kernikterus oluşur.

İzlem

  • Rh ( - ) annede 20, gebelik haftasında indirekt coombs testi (IDC) ( - ) ise 28. ve 34.  haftalarda 300 mikrogram Rhogam yapılmalıdır.

  • Doğum sonrası bebek Rh ( + ) ve IDC ( - ) , direkt coobs (DC) ( - ) ise 300 mikrogram Rhogam daha yapılmalıdır.

  • 300 mikrogram Rhogam 30 ml fetal kanamayı , 15 ml Rh ( + ) fetal eritrositi nötralize eder. Şüpheli olgularda anne kanındaki fetal HP araştırılır (Kleihauer Betke test)

  • Spontan abortus sonrası 50 mikrogr rhogam

  • Amniosentez , antepartum kanama , doğum , D&C sonrası 300 mikrogrrhogam Amniosentez , antepartum kanama , doğum , D&C sonrası 300 mikrogrrhogam yapılmalıdır.

Yaklaşım

·      İDC <1/16 ise USG takibi , 2-3 haftada bir test tekrarı ve 39.Haftada doğurtulur.

·      İDC >1/16 ise risk belirlenir.Risk ;

            İDC > 1/32 ise %10 hidrops fetalis

            İDC > 1/16 ise %25 hidrops fetalis

            İDC > 1/128 ise %50 hidrops fetalis söz konusudur.

            Takiben amniosentez yapılır. 23-25 Gebelik haftalarında amnion sıvısındaki bilirubini ölçmeye yarar.450 dalga boyunda optik dansitesi ölçülür ve gestasyonel haftaya göre Liley Eğrisi ile değerlendirilir.Liley eğrisi 28.haftadan sonra anlamlıdır.28.haftadan önce en anlamlı olan kordosentezdir.

             Liley eğrisine göre ZON1: Fetusta etkilenme yoktur, 2-4 haftada bir amniosentez tekrarlanır , değişiklik olmuyorsa 38.haftada sonlandırırlır.DNA tiplemesi ile Rh tayini.

ZON2: Orta şiddette hastalık söz konusudur.DNA tipi Rh ( - ) ise terme kadar beklenir.DNA tipi Rh ( + ) ise her hafta amniosentezi tekrarla , zon1 ise bekle , zon3 ise sonlandır.

ZON3: Şiddetli hastalık belirtisidir. Hb>8g/dL dir. 34 haftadan küçük ise inrauterin infüzyon , 34 haftadan büyükse hemen doğurtulup exchange transfüzyon yapılmalıdır.(O (-), Htk:%80 olan kan 10-15 ml/dk verilir.)İntrauterin transfüzyon 10 günde bir tekrarlanmalıdır.Amaç fetus Htk ‘ ini %45’ e çıkarmaktır.

· fetusta ascit varsa hemoglobin normalin !/3 altına düşmüştür.(Kesin bulgu)

Kordosentez endikasyonları :         1. Fetus <28 hafta ve İDC >1/16 ise

2. Zon 3’te ise

3. Fetal hareketlerde azalma

4. İDC titrasyonunda yükselme

5. Anormal doppler , USG’de ascit bulguları

6. Fetal sinuzoidal ritm ve bozuk traseler

·       Rh uygunsuzluğunda doğum şekli >36 hafta ise vaginal aksi halde C/S’dir.

·       Anne Rh(+) iken İDC (+) ise lgG tespiti yapılmalıdır. Sıklıkla lgM yapısında Lewis Antikorlarıdır ve plasentadan geçmez

·      Anne sütü sarılığı : 3 µ -20 b-diol sütte varsa glukuronil transferazı inhibe eder.

 

ABO Uygunsuzluğu

Rh/rh uygunsuzluğuna göre çok daha nadir görülen, daha hafif geçen tiptir. Sarılık 24 saatten kısa sürer, fototerapiye yanıt iyidir.

Postpartum İmmunizasyon

Rh İzoimmunizasyonundan korunma: Rh (+) çocuk doğuran Rh (-) anneye postpartum Rh0 (D) ımmun globulin enjeksiyonu anneyi sensitazyondan korur. Doğumda anneye geçen fetal kan miktarı 0.5 ml.’den azdır. Ancak bu miktar sensitizasyonu  başlatır. Aşağıdaki kriterlere sahip kadınlara postpartum 72 saat içinde 300 mg Rh0 (D) immun globulin (RhoGAM) İ.M yapılmalıdır.

1. Anne Rh (-) olmalıdır

2. Çocuk Rh (+) olmalıdır

3. Kord kanında Coombs testi (direkt) negatif olmalıdır.

Eğer gebilikte transplasental hemoraji oluşmuşsa (neonatal annemi veya diğer EBF’in klinik bulguları mevcutsa) maternal dolaşımdaki fetal kan miktarını belirlemek için Kleihauer-Betke Smear testi veya D testi yapılır ve RhoGAM dozu buna göre ayarlanarak anneye verilir. (300 g RhoGAM maternal kandaki 15 ml D-pozitif eritrositleri ortadan kaldırır)