ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Kadın Doğum ve Jinekoloji Konuları

DOĞUMUN EVRELERİ

I.Evre: Kontraksiyonların başlaması ile tam servikal açıklığın (10 cm) oluşması

(Multiparlarda 6-8 saat, primigravidalarda 8-12 saat)

2.Evre:Tam açıklıktan bebeğin doğumuna kadar geçen süre

(Multiparlarda 20 dk., primigravidalarda 50dk.)

3.Evre: Plasentanın ayrılması

(5-40 dk.)

4.Evre: Doğumdan sonraki ilk 2 saat


DOĞUMUN KARDİNAL HAREKETLERİ

Prezante olan featl kısmın kemik pelvise adaptasyonu için gerekli hareketlerdir  Fetusun en dar pelvis segmentinden (orta pelvis) en küçük çap (suboksiputobregmatig çap) ile geçmesi gereklidir. Bu amaçla sırayla şu kardinal hareketlerle doğum gerçekleşir.

1.   Angajman: BPD’in pelvik girimi geçmesidir. Gebeliğin son haftalarında veya doğum eyleminin başlamasıyla olabilir. Angajman olduğunda başın tepe noktası spina ishiadica düzeyindedir (seviye 0)

2.   İniş (descent)

3.   Fleksiyon: İnen fetal baş pelvis tabanı direnciyle karşılaştığında fleksiyone geçer. Böylece uzun oksipitofrontal çapın yerini kısa olan suboksipitobregmatik çap alır.

4.   İnternal rotasyon: Daima prezante olan kısmın inişi ile birlikte gerçekleşir ve genelde baş (BPD) spina ishiadika düzeyine ulaşınca tamamlanır. Bu hareketle oksiput yavaş yavaş öne dönerek symphsis pubis’in arkasına yerleşir. Bu sayede pelvisin en dar yeri olan midpelvise baş bipariyetal çapı interspinöz aralıkta olacak şekilde girer.

5.   Ekstansiyon: Fetal oksiput pubisin alt kısmı ile temasa gelince pelvil çıkımın yukarı ve öne doğru olması nedeniyle uterus kasılması ve hastanın ıkınması ile başın dışarı cıkması ancak ekstansiyonla olur

6.   Eksternal rotasyon: Başın cıkmasını takiben omuzlar  pelvik çıkımının ön arka çapına gelecek şekilde rotate olur. Bir omuz simfiz pubis arkasında diğeri ise posteriordadır.

7.   Ekspulsiyon (atılma)

Fetus, sutura sagittalisini anenin pelvis transvers çapına dik tutarak girmeye çalışırsa yüksekte düz duruş ortaya çıkar. Baş simfizden taşar. Sectio tercih edilmelidir. Öte yandan fetusun internal rotasyonunu yapmadan orta pelvisi geçerek çıkıma kadar ilerlemesi sonucu derinde transvers duruş ortaya çıkar.

NORMAL DOĞUMUN KLİNİK SEYRİ

Bir doğumun oluşabilmesi içi 4 ana unsur vardır:

1.İtici güç

2.Doğum kanalı

3.Fetus

4.Anne psikolojisi

Travay başlamadan önce bazı subjektif belirtiler ortaya çıkar:

1.Karın düşmesi. Uterus fundusunun yüksekliği eski yerinden biraz aşağıya iner

2.Nişane gelmesi: Gerçek doğum travayının yaklaştığını gösteren en güvenilir belirtilerinin başında kanlı mukustan oluşan bir akıntının görülmesi gerekir. Doğum çoğunlukla bu olaydan sonra 48 saat içinde başlar

3.Yalancı travay: Gerçek travayın başlamasından önce anne uterusda kasılmalar hisseder. Bu kontraksiyonlar düzensiz, süreleri birbirinden farklıdır. Kontraksiyonların arası uzun ve şiddeti değişmez. Ağrılar daha çok karnın alt ve kasık kısmında hissedilir. Sedatiflerle geçer ve servikal dilatasyona neden olmaz

TRAVAYDA UTERUS KASILMASININ ÖZELLİĞİ

Doğumda uterus kasılmasının neden ağrılı olduğuna ilişkin görüşler:

1.Myometriumda hipoksi

2.Serviks ve uterus alt segmentinde bulunan sinir ganglionlarının adale lifleri arasında sıkı basıya uğraması (*)

3.Servikal dilatasyon sırasında serviksin gerilmesi

4.Uterus fundusunu örten visseral peritonun gerilmesi

Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi bir çok hayvanda ve insanda uterus aktivitesini arttırır. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir.Gerçek travay kontraksiyonları servikste dilatasyona neden olur. Serviks nülliparlarda önce silinir ve silinme %100 olduktan sonra açılır, multiparlarda ise serviks silinmesi tamamlanmadan açılma başlar. Serviks nulliparlarda saate 1.2 cm, multiparlarda ise 1.5 cm açılmalıdır. 

Tüm doğum travaylarının %95’inde fetus occiput veya verteks prezantasyonu ile doğar. Olguların büyük çoğunluğunda verteks pelvise, pelvisin transvers çapına paralele olacak şekilde sagittal sütür ile yerleşir. Fetus pelvise olguların %40’ında yüzü annenin sağ tarafına bakar şekilde yani sol occiput transvers pozisyonda girer. Öte yandan, occiput posterior pozisyon baş gelişlerde %2 oranında görülür. Pelvik girimde darlık olduğunu gösterir.

ÇOCUK BAŞINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

1.Caput succadeneum: Vertekste ödeme bağlı şişlik gelişmesidir.

2.Molding: Kafa kemiklerinin birbiri üstüne hareketlenerek biparietal ve suboccipitıbregmatik çapın 1 cm hatta daha çok küçülmesidir (çoğunlukla occipital kemik bazen de frontal kemikler parietal kemiklerin altına itilir).

NORMAL DOĞUM

Prezante olan kısmın doğum kanalındaki en derin yeri spina iskiadiakalarla olan ilşkisine göre ifade edilir (Mobil, itmekle mobil, -3,-2,-1,0+1,+2,+3). Eğer fetal kısmın doğum kanalındaki en derin noktası bu spinalar arası mesafede ise o kısmın 0 noktasında olduğu (baş veya makad) ifade edilir. (Eğer nulliparlarda başın pelviste ilerlemesi durmuş ve serviks hala açılmaya devam ediyorsa akla hemen sephalo-pelvik uygunsuzluk gelmelidir!). Fetusun önde gelen kısmı, seviyesi,  servikal açıklık ve silinme değerlendirilirken aynı zamanda amnion zarının açık olup olmadığı da değerlendirilmelidir. Amnion sıvısının gelmesinden hemen sonra çoğu kez aktif travay başlar ve eğer sular geldikten 24 saat sonra  hala doğum olmamışsa intrauterin enfeksiyon olasılığı belirgin olarak yüksektir. Bazen amnion kesesinin açılıp açılmadığının tanısı kolay konulamaz. Bu durumlarda nitrazin test kağıtları kullanılır. Amniotik sıvının pH’sı 7-7.5 vajen pH’sı ise 4.5-5.5 arasındadır. Eğer pH 6.5 üzerinde ise membranların açıldığını gösterir.

Travayın 1.evresi

1.Gebenin değerlendirilmesi

2.Gebenin takibi (ÇKS, kontraksiyon izlemi, amniotomi, indüksiyon)

Travayın 2.evresi

Ritgen manevrası ile doğumun sonlandırılması

Travayın 3.evresi

Plasentanın alınması

Travayın 4.evresi

Oksitosin uygulanımı ve epizyotomi tamiri

EPİZYOTOMİ

Laserasyona engel olmak amacıyla doğumun 2. evresinde yapılır. Epizyotomi taçlanma devrinde başın introitusdan 3-4 cm çapında görüldüğü sırada yapılmalıdır. Prematürite, omuz distosisi, makad doğumda, occiput posterior gelişte, forceps ve vakum uygulanırken mutlaka epizyotomi açılmalıdır. Medio-lateral veya median olarak açılır.

                                               Median                       Mediolateral

Tamir                                      Kolay                          Zor

İyileşme                                  Çok iyi                         Daha zor

Ağrı                                        Az                               Çok

Anatomik bütünlük                Çok iyi                              Bazen kötü

Kan kaybı                               Az                               Daha çok

Disparoni                                Çok seyrek                 Bazen

4.derece yırtık                        Daha sık                     Daha az          

 

DOĞUM İNDÜKSİYONU

Doğumu gerçekleştirmek amacıyla uterin kontraksiyonların başlatılmasıdır.

 

Endikasyonlar                                                            Kontrendikasyonlar

1.Preeklampsi                                                            1.Plasenta veya vas previa

2.PROM                                                                    2.Anormal fetal duruş

3.Koryoamniotis                                                        3.Kord prezantasyonu

4.İUGR, günaşımı, izoimmünizasyon                                   4.Geçirilmiş uterin insizyon

5.DM, Böbrek hast., KOAH                                     5.Aktif genitel enfeksiyon

6.Fetal ölüm                                                              6.Yapısal pelvik deformiteler

7.Lojistik faktörler                                                    7.İnvazif serviks karsinom

 

Bishop Skorlama

                                   0                      1                      2                      3         

Dilatasyon                  0                      1-2                  3-4                  5-6

Silinme                       0-30                40-50              60-70              80 (%)

Seviye                         -3                    -2                    -1/0                 +1/+2

Cx.içeriği                    Sert                 Orta                Yumuşak

CX. pozisyon             arka                 Orta                Ön 

Indüksiyon yöntemleri

1.Oksitosin

2.Amniotomi

3.Lavman

4.Misoprostol (Prostaglandin E1)

5.Meme başı stimulasyonu

6.Laminaria

7.Prostaglandin gel (PGE2-Dinoprostone- ve PGF2a-Karboprost-)

8.Mifepristone (RU-486)

9.DHEASO4

10.Estradiol ve estriol (E2 ve E3)

11.Relaxin

12.Akupunktur

13.Servix’e balon kateter

Uterin disfonksiyona bağlı distosilerde oksitosin indüksiyonu yararlı olacaktır. Ancak şu durumlarda oksitosin kullanımı kontrendikedir:

1.   Fetopelvik uygunsuzluk

2.   Makadi veya diğer malprezantasyonlar

3.   İkiz gebelik

4.   Polihidramnios

5.   Grandmultiparite

6.   Plasenta previa

7.   Geçirilmiş uterin operasyon (Uterin skar varlığı)

İndüksiyon amacıyla kullanılan ajanlar uterus kasının doğum sürecindeki fazına göre kullanılmalıdır. Bu süreçde ya uterus aktivasyonun sağlamak amacıyla ki uterotropinler, ya da kasılmakta olan uterus kasını güçlendirmek amacıyla ki uterotoninler kullanılır.

Uterotropin: Uterusus uykudan uyandıran ajanlardır. Gap junction (hücreler arası iletişim kanalları) oluştururlar. Oksitosin reseptörlerini olgunlaştırırlar. Serviksi yumuşatırlar. Connexin 43 (en belirgin gj proteini), Paratiroid hormon related protein (PTHrP), Calbindin D9 K, Transforming growth faktör, PgE2 ve F2 uterotropindir. Progesteron östrojenin gap junction oluşturma mekanizmasını engeller. RU 486 bir antiprogesteron ajan olup gap junction oluşumunu arttırır.

Uterotoninler: Uterusu kasan ajanlardır. İşlevleri için ortamda yeterli kalsiyum olmalıdır. Oksitosin ve endotelin uterotonindir.

Doğumun 3.evre komplikasyonları

1.Kanama: Vajinal doğumda 500cc, sezeryan doğumda ise 1000cc’den fazla olması,

2.Atoni: Özellikle hızlı doğum, iri bebek, grandmultiparite, polihidramnios, aşırı indüksiyon, amniotis, erken membran rüptürü, uzamış doğum’da atoni riski artar.

3.Plasenta akkreata

4.Uterin inversiyonu: Postpartum uterus endo ve mymetriumun vajenden dışarıya inverte olmasıdır. Kordonun ani çekilmesi, uterusun ani boşalması, magnesium tedavisi, Kristeller manevrası

Doğum yolu laserasyonları

1.derece laserasyon: Deri ve mukozalar yırtılmış, kas ve fasyalar sağlamdır

2.derece laserasyon:Deri ve mukozalarla birlikte kas ve fasyalarda yırtılmıştır

3.derece laserasyon: Laserasyon anal sfinktere kadar uzamıştır

4.derece laserasyon:Laserasyon rektum mukozasına kadar ilerlemiştir.

İndüksiyon amacıyla kullanılan oksitosin plasentanın ayrılmasını takiben İM yoldan verilerek uterus kontraksiyonun sağlanmasına yardımcı olur. Oksitosinin yarılanma ömrü 3 dakika olup kırk (40 IU) toplam dozu aşmamak gerekir. Etkiler şunlardır:

1Tetanik uterin kontraksiyonlar

2.Hipotansiyon

3.Şok

4.Aritmi

Antidiüretik etki nedeniyle su entoksikasyonu ( Hiponatremi, hipoosmosis)

Oksitosin %5 Dxt içinde verilmelidir.

Doğumu takiben plasentanın kendiliğinden ayrılması beklenir ancak 40 dakika içinde ayrılmaz ise elle halas yapılır.

Plasenta ya Duncan tip -maternal yüz ile (kotiledon) gelmesi- ya da Schultzke tip -fetal yüz ve membranların gelmesi- şeklinde ayrılır. Ayrılma belirtileri şunlardır:

            1.Fundus yükselir

            2.Kanamada artış olur

            3.Kordon sarkar

            4.Uterus kontrakte olur.

Plasenta ayırma teknikleri

            1.Crede manevrası: Fundusa bası yapılır

            2.Brandt-Andrews: Simfiz ile uterus arasından bastırarak umblikal kordonu hafif traksiyona almak

            3.Pastör:Fundusu yükseltip sıkmak

Plasenta yerleşim bozuklukları

            1.Plasenta acreata:Villuslar süperfisyel myometriumdadır

            2.Plasenta increaa:Villuslar myometrium içindedir

            3.Plasenta percreata:Villuslar tüm myometrium katları ve seroza içindedir.