|
|
Aile Hekimi
- Kadın Doğum ve Jinekoloji Konuları|
GEBELİKTE FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Gebelikteki fizyolojik değişikliklerin nedeni gebelik ve doğum sırasında bazı risklerden korunması ve fetusun büyüme ve gelişmesinin sağlanmasıdır. Meydana gelen değişiklikler doğumdan sonra ilk 6-8 hafta içinde normale döner. Uterus Gebelik dışı dönemde 50-70 gr, yaklaşık 10 ml iç hacmi, boyutları ise 7.5X5X2.5 cm iken gebelikte ağırlığı 800-1200 gr, iç hacmi 4500 cm3, boyutları ise 20X25X22.5 cm’ye ulaşır. 12.haftada simfiz pubis hizasına gelir. Term uterusta kan akımı 500-700 ml/dak.dır. Kanın %85’i plasentaya gider. Plasental kan akımı üzerinde otoregülasyon etkili değildir. Arteriel basınçta azalma plasental vasküler direnci değiştirmez. Plasental yatakta dirençten sorumlu primer bölge distal uterin arteriolar yataktır.İlk trimestırdan sonra ritmik olmayan ve şiddeti 5-25 mmHg olan kontraksiyonlar saptanır ki bunlara Braxton-Hicks kontraksiyonları denir. Sıklığı son 3 ayda artar. Serviks Çok az kas lifi içerir. %85’i bağ dokusundan oluşur. Gebelikte kollajen konsantrasyonu azalır. Kalın bir mukus tıkacı ile servikal kanal kapanmıştır. Vajen Gebelik boyunca vajen mukozasında belirgin kalınlaşma olur. Artan damarlanma nedeni ile gebelik için tipik morumsu bir renk oluşur (Chatwick işarti-Jacquemier işareti) Overler Gebelik boyunca ovulasyon olmaz. Gebeliğin ilk 7-8 haftasında progesteron üretiminden primer sorumlu corpus luteum olup 8.haftadan sonra plasenta bu görevi yüklenir. Derideki fizyolojik değişiklikler · Hiperpigmentasyon: MSH artışına bağlıdır. Areola ve genital bölgede daha belirgin bir pigmentasyon artışı vardır. Linea albanın hiperpigmente hal almasına linea nigra denir. · melazma (Kloama, gebelik maskesi): Alın, yanaklar ve burun kökündeki maküler hiperpigmentasyondur. Doğumdan sonra geriler ancak kalıcı olabilir. · Telenjiektazi, spider anjioma: Artan östrojene bağlıdır. Doğumdan sonra kaybolur · Palmar eritem · Stria gravidarum Memedeki değişiklikler 2.trimesterden itibaren kolostrum sekresyonu görülebilir. Areola daha geniş ve pigmentedir. Areolada ‘Montgomery tüberkülleri’ denilen yağ bezleri görülebilir. METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER Kilo artışı En göze çarpıcı fizyolojik değişikliktir. Ortalama normal kilo alımı 12.5 kg.dır. İlk trimesterde minimal bir artış olur (1-1.5 kg). Daha sonra kilo arışı haftada 450 gr ile lineer bir seyir gösterir. Gebelikte ağırlık artışının dağılımı: Fetus 3.4 kg Plasenta 0.6 Amniotik sıvı 0.8 Uterus 1.0 Kan hacmi artışı 1.5 Maternal yağ birikimi 3.3 İnterstisyel sıvı 1.5 Meme dokusu 0.5 TOPLAM 12.5 kg
Metabolizma Enerji sırasıyla karbonhidratlar (4.4 cal/gr), proteinden (4.2 cal/gr) ve yağlardan (7cal/gr) sağlanır. İlk kaynak glikojen, daha sonra yağlardır. Aşırı açlık ve şokta proteinden enerji sağlanır. Protein metabolizması Gebenin günlük protein ihtiyacı 1.2 gr/kg’dır. Proteinin büyük kısmı hayvansal kaynaklı olmalıdır. Gebeliğin ilk trimesterinde total protein, albümin ve kolloid basınç aniden düşer ve daha sonraki gebelik haftalarında da bu düşüş sürer. Total globulin konsantrasyonu artar. Bağlayıcı proteinler, transferrin, gebeliğe özgü proteinler, IgM ve IgD artarken IgG azalır. Fetus plasentadan geçen aa.leri kullanarak protein sentezler. Aa.lerin çoğunun konsantrasyonu maternal plazmada azalmıştır. Karbonhidrat metabolizması Gebelik hafif açlık hipoglisemisi, postprandial hiperglisemi ve hiperinsülinemi ile karakterizedir. İnsülin sekresyonunda artış vardır (pankreas b hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi). Ayrıca glikoza insülin yanıtı artmıştır. Gebelikte glikoz üretimi artmıştır. Buna neden olan faktörler: 1.Human Plasental Laktojen (HPL) 2.Östrojen (İnsülinin periferik etkilerini antagonize eder) 3.Vücut kitlesinde artış (İnsüline ihtiyacı arttırır) 4.Serbest kortizolde hafif artma Fetus, sirkülasyonun oluşmasından önce enerjiyi sadece glikolizle elde eder fakat embriyonik yaşamın 21.gününde sirkulasyon başlar ve Krebs siklusu önemli hale gelir. Gebelikte insülinin etkisi maskelendiği için latent diabet belirginleşir veya diabet varsa ağırlaşır. Lipid metabolizması Gebelik boyunca plasma lipidlerinde artış olur. Trigliseridler (postpartum 6.haftada normal değere döner), total kolesterol, VLDL, LDL, Apolipoprotein B (koroner kalp hastalığı için prediktör), fosfolipidler, serbest yağ asidleri ve lipoproteinler artar. ‘Lipoprotein a’ azalır. HDL 2 artarken HDL 3 nisbeten değişmeden kalır. Apolipoprotein A-1 (HDL’nin önde gelen proteini olup aterosklerozdan koruyucudur) üçüncü trimesterde artar. Yetişkinlerin tersine yağ asidleri fetus için anlamlı bir enerji kaynağı değildir. Vitaminler Karotenoidler (provitamin A) ve tokoferol (E vit) artarken retinol (A vit), askorbik asid (C vit), folat, tiamin (B1 vit), Vit 12, Vit 6, biotin, riboflavin ve nikotinik asid azalır. Kalsiyum Çoğunluğu gebeliğin ikinci yarısında olmak üzere fetusa geçer. Terme kadar geçen kalsiyum miktarı 30 gr’dır. Bunun sonucunda anne plasma kalsiyumu, magnesiumu ve inorganik fosfatları azalır. Dietteki kalsiyumun absorbsiyonunu arttırmak için 1.25 dihidroksikolekalsiferole ihtiyaç vardır. Normal dietle kalsyum ve D vit’le karşılanabilir. Çinko Maternal seviyeleri azalır. Bakır Maternal seviyeler gebelikten önceki duruma göre 2-3 kat artar. Seruloplazmin düzeyleri de artmıştır. Su ve mineral metabolizması Gebelerde ilk haftalardan itibaren sodyum retansiyonu görülür. Tübüler reabsorbsiyon artmıştır. Nedeni renin-anjiotensin ve atrial natriüretik peptid sisteminde görülen gebeliğe özgü değişimdir. Artan plasma hacmine rağmen olasılıkla vazodilatatör prostaglandinlerin etkisi ile oluşan sistemik vasküler resistans düşmesi, renin anjiotensin sisteminin aktivasyonuna neden olur. Anjiotensin II’ye duyarlılık artmıştır. Erken gebelikten itibaren serum aldosteron düzeyi artmıştır. Gebelikte aldosteron ve mineralokortikoidlerin artması sonucu potasyum kaybı beklenirken, gebe potasyum kaybına dirençlidir. Gebelikte termde total vücut suyu yaklaşık 8.5 litre artar. Ekstrasellüler sıvı artışı ise yaklaşık 6.5 litredir. Asid-baz dengesi Hiperventilasyon respiratuvar alkoloza neden olur. Kan pH’ ı minimal alkalemi gösterir (7.40’dan 7.44’e yükselir). Bu pH artışı oksijen dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak maternal hemoglobinin oksijene affinitesini arttırır. Maternal kandan fetusa oksijen geçişi azalmış ancak fetustan anneye karbondioksit geçişi artmıştır. Glukoz filtrasyonu ve reabsorbsiyonu Gebelikte glukozun glomerulaer filtrasyonu artarken tubuler reabsorbsiyonu minimal azalır. Gebelik dışında glukozüri için eşik kan düzeyi 194mg/dl iken gebelikte 155 mg/dl’ye düşer. Bu nedenle gebelerin yarısında fizyolojik glukozüri görülür. Kardiovasküler sistemdeki değişimler En önemli değişiklikler bu sistemde olur. Kalp Son trimesterde kalp yukarıya itilir. Öne doğru rotasyona uğrar ve sol kenar laterale doğru yer değiştirir. Hacmi %12 artar. Bütün sesler artmış ve birinci kalp sesi çiftleşmiştir. Sistolik ejeksiyon üfürümü normal olup bazen nadiren de olsa diastolik üfürüm duyulabilir. Kardiak output 6 lt/dak.dır. EKG’de QRS komplekslerinde düşük voltaj, derin q dalgaları, T dalgalarında düzleşme veya inversiyon, St segmentinde depresyon görülebilir. Atrial ve ventriküler ekstrasistoller sıktır. Kan basıncı Geblikte sistolik basınc değişmez. Diastolik basınç ilk iki trimesterde azalır ancak termde gebelik öncesi döneme geri yükselir. Kardiak output’un artıp diastolik kan basıncının düşmesi periferik rezistansın azaldığını işaret eder. Bu kısmen bir arteriovenöz şant gibi davranan plasentanın varlığına kısmen de östrojen, progesteron, prostaglandin E2 ve I2 gibi periferik vazodilatatörlere bağlıdır. Gebe sırt üstü (supine) veya yan yattığında kan basıncı oturuş pozisyonuna göre düşüktür. Gebelikte ayaklarda venöz basınc artmıştır. Kan hacmi Yaklaşık 1600-1700 ml artar. Artışın çoğu plazmada olur. Eritrosit hacmi sadece 400-500 ml arttığı için dilüsyonel etki ile fizyolojik bir anemi oluşur (hematokritte azalma!!!) Gebelikte kan hücre içeriğindeki değişimler
Lökosit Artar (30.gebelik haftasında max., normali 9000/mm3, doğum eylemi başlamasıyla 25-40000/mm3’e çıkar.) Nötrofil Artar Lenfosit Değişme yok Trombosit Değişme yok Eritrosit Azalır Hematokrit Azalır Hemoglobin Azalır Ort.Erit.Hgb.Kons. Değişme yok Ort.Erit.Hacmi Hafif artma Eritrosit frajilitesi Artar Sedimantasyon Artar Koagülasyon faktörleri Fibrinojen gebelik öncesi 250-400 mg/dl iken 600 mg/dl.ye kadar yükselir. Bu gebelikte sedimantasyon artışının en önemli nedenidir. Faktör XI ve XIII dışında tüm faktörler artar. Gebelikte koagülasyon artmış fibrinoliz azalmıştır. Antitrombin III aktivitesi azalmıştır. Gebelikte fizyolojik koagülasyon faktörlerinde değişim I (fibrinojen), 5,7,8,9,10,12 artar 11,13 azalır 2 değişme olmaz Gebelikte hiperkoagülabiliteye meyil vardır. Ancak plazma antikoagülan sistemi (protein S, protein C, antitrombin, ve plazminojen-plazmin) aktive olmuş pıhtılaşma faktörlerini inhibe eder ve bu meyli dengeler.Aktive Protein C Rezistansı (aPCR): Faktör V geninde noktasal mutant sonucu oluşur. Trombozisin en sık nedenidir. Protein S&C eksikliği, antifosfolipid antikorsendromu, antitrombin eksikliği ve aPCR’da gebelik boyunca antikoagülan tedavi gereklidir. Organlara kan akımı En fazla değişiklik böbreklerde olur (400 ml/dak). Beyin ve karaciğere olan akım değişmez. |