ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Kadın Doğum ve Jinekoloji Konuları

PUERPERİUM

Doğumdan sonra, gebelik oluşan fizyolojik ve anatomik değişikliklerin regrese olması için gereken periodu kapsar. 3 kısımda incelenir.

1. Yakın (immediate) puerperium : Doğumdan sonraki ilk 24 saat.

2. Erken (early) puerperium : postpartum birinci haftanın sonunu kapsar

3. Geç puerperium : Genital organların involusyonu için gereken süreyi kapsar. ( Postpartum 6 hafta )

Uterin involusyon : Bu süreç daha ziyade miyometrial hücre boyutlarında azalma sonucu oluşur. Gebelikteki sex steroidlerin doğumla azalması uterin kollejenaz aktivitesini ve proteolitik enzimlerin serbestleşmesini artırır. Doğumdan sonra uterus göbek hizasındadır. Postpartum  1. Haftada tamamlanmıştır. Doğumdan sonra oluşan uterin kontraksiyonlarınoluştuğu ağrıya doğum sonu ağrıları (afterpains) denir ve multiparlarda nulliparlara oranla daha sık olup 2-3 gün sürer ( doğum ağrıları gibi rahatsız edici değildir )

Endometrium : Desidua basalisdeki stroma ve bezlerden endometrial rejenerasyon oluşurken desidua süperfisialis lochia (loşi) olarak atılır. Sırayla, Lochia rubra (4gün), Fusca (4-6 gün), Seroza (6 gün), Flava (6gün), Alba (4 gün) şeklindedir.

Servix : Tam iyileşme ve reepitelizasyon postpartum 6-12 hafta sonra olur. vajen antepartum durumuna 3. Haftada döner. Yırtılan hymen mukozal fibröz nodüller şeklinde iyileşir ve carunculae myrtiformes adı verilir. Karın kaslarının involusyonu için 6-7 haftaya gerek vardır.

Üriner sistem : BUN puerperiumda artar.

Hormonlar : Doğumdan hemen sonra plasental hormonların kan seviyeleri azalır. HPL’nin maternal serum seviyeleri 1. Gün sonunda ölçülemaz düzeye iner. HCG, postpartum 11-16. Günde tamamen kaybolur. Plasma prolaktini gebelik boyunca artarak 200 ng/ml’ye yükselir. Doğumdan sonraki 2 hafta boyunca azalarak gebelik öncesi döneme geri döner ancak emziren kadınlarda seviyelere yüksek kalır ( Eğer emzirme günde 1-3 defa olursa serum prolaktin seviyeleri postpartum 6 ayda normal seviyelere iner, ancak günde 6 kez emzirme oluyorsa 1 yıldan daha uzun süre seviyeleri yüksek kalır). FSH ve LH seviyeleri bütün kadınlarda postpartum 10-12. Günlerde düşüktür.

Puerperal Komplikasyonlar

A. Postpartum Hemoraji: Normal vajinal doğumu takiben 500cc, C/S’yi  takiben ise 1000 cc kanama normal olarak kabul edilir. Eğer doğum uterin atoni gelişirse şunlar yapılır.

-Damar yolu açılması ve uygun kan bulunması

-Uterus masajı,

-Uterus kompresyonu (bir el yumruk yapılarak vajende diğer el ise abdomen konularak uterus antevert pozisyonda tutularak sıkıştırılır)

Metherjin, Oksitosin, PGF2SYMBOL 97 \f "Symbol" \s 12a, PGE2, cerrahi (Bilateral iliç internal arter ligasyonu veya histerektomi) Ancak uterin  atoni karaı verilmeden mutlaka doğum kanalı laserasyon veya uterus içinde plasental parçaların kalıp kalmadığının kontrol edilmesi gereklidir.

B. Postpartum İnfeksiyonlar: Puerperal  dönemde febril morbidite doğumdan 24 saat sonra yapılan iki farklı ateş ölçümünde, ateşin 38 0C veya daha fazla olması durumudur. Puerperal dönemde görülen ateşin kaynağı olarak ilk incelenmesi gereken sistem genital traktüstür. En sık görülen patojenler anaerobik nonhemolitik streptokoklardır (anaerobik peptostreptokoklar).

1. Endometri: En sık görülen puerperal infeksiyon endometrittir. Genellikle  postpartum 3. günde ateş yükselir. Taşikardi, uterus hassasiyeti ve kırgınlık mevcuttur. Loşi genellikle bol ve kötü kokuludur. Enfeksiyon  parametriuma ve pelvik peritona yayılabilir. Paralitik ileus gelişebilir. Pelvik peritonit oluşabilir ki ciddi komplikasyonları abse oluşumu, pelvik tromboflebit, DİC, septik şok ve infertilite gelişimidir. Ampisilin + aminoglikozid rejimine yanıt vermeyen olgularda bakteriodes fragilis’den şüphenilmeli ve klindamisin eklenmelidir.

2. Uriner traktüs infeksiyonları: Çoğunluğu  koliform bakteriler tarafından oluşturulur.

3. Septik ven tromboflebit: Fibrinojen, faktör VII, VIII, X ve trombositler postpartum 1 hafta yüksek seviyede kalırlar. İmmobilite, infeksiyon ve travma  tromboza meyli arttırır. Postpartum günlerce süren, ara ara pik yapan ateş kombine antibiotik tedavisine  rağmen düşmez. İstirahatte taşikardi vardır. Olgu tabloya rağmen oldukça iyi görünür. Gebnellikle ovarian ven tutulumu vardır ve tek taraflıdır. Heparin ile dramatik iyileşme olur.

C. Diğer medikal komplikasyonlar:

1. Postpartum kardiomiyopati: Daha önce kalp hastalığı olduğu bilinen kadınlarda postpartum orta derecede RDS ve göğüs ağrısı ile birlite sol kalp yetmezliği bulguları  geliştiren kadınlarda akla gelmesi gereken patolojidir. Postpartum 3-5 aylda dahi oluşabilir. Digital ve antikoagülasyonla tedavi edilir.

2. Postpartum eklampsi: Postpartum 14. güne kadar oluşabilir. Kalmış plasental parçacıkların etyolojide rol oynadığı iddia edilmektedir. Epilepsi metabolik, infeksiyöz, hipertansif ve serebrovasküler hastalılardan ayırt edilmelidir.

3. Postpartum psikoz: Geniş bir psikiatrik bozukluklar  spektrumunu içerir (şizofren, manik-depresif psikoz, psikonöroz ve depresyon) . Affektif  bozukluklar daha sıktır. Erken semptomlar paranoya ve yemek yemeyi reddetmektir. Depressif ruh hali gösterenler kısa bir süre sonra manik ataklar geçirir. Psikiatrik bozukluk tipine göre tedavi verilir. Nadiren puerperal psikoz folik asid eksikliğinde ortaya çıkabilir.

 

Postpartum İmmunizasyon

Rh İzoimmunizasyonundan korunma: Rh (+) çocuk doğuran Rh (-) anneye postpartum Rh0 (D) ımmun globulin enjeksiyonu anneyi sensitazyondan korur. Doğumda anneye geçen fetal kan miktarı 0.5 ml.’den azdır. Ancak bu miktar sensitizasyonu  başlatır. Aşağıdaki kriterlere sahip kadınlara postpartum 72 saat içinde 300 mg Rh0 (D) immun globulin (RhoGAM) İ.M yapılmalıdır.

1. Anne Rh (-) olmalıdır

2. Çocuk Rh (+) olmalıdır

3. Kord kanında Coombs testi (direkt) negatif olmalıdır.

Eğer gebilikte transplasental hemoraji oluşmuşsa (neonatal annemi veya diğer EBF’in klinik bulguları mevcutsa) maternal dolaşımdaki fetal kan miktarını belirlemek için Kleihauer-Betke Smear testi veya D testi yapılır ve RhoGAM dozu buna göre ayarlanarak anneye verilir. (300 g RhoGAM maternal kandaki 15 ml D-pozitif eritrositleri ortadan kaldırır)

 

Postpartum kontrasepsiyon

Postpartum 6-8 hafta boyunca genital vazokonjesyon, vajinal lubrikasyon ve distansiyon ile orgasm yoğunluu azdır. 12 haftada seksüel yanıt paternleri gebelik öncesi döneme geri döner. Öte yandan psotpartum abstinans en azından 3 hafta boyunca sağlanlalıdır. Laktasyon (-)  kadınlarda  en erken ovulasyon 33. günde, laktasyon  (+) kadınlarda ise en erken ovulasyon 49. günde gözlenir. Kontrasepsiyona laktasyon (+) olgularda 1. ayda, laktasyon (-) olgularda ise 3. haftada başlanılmalıdır. Kombine OK’lar süt miktarını azaltır. Depo etkili progesteronlar irregular kanamaya sebep olurlar. Minipill’de bu yan etki çok daha azdır.

Laktasyon süpresyonu

Emzirmeyi durdurmak ve göğüslere sıkı bandaj (48-72 saat süresince), Sentetik östrojenler-DES ve etinil östradiol- (meme dokusunda galaktopoiessi inhibe ederler aslında prolaktin sekresyonunu arttırırlar), klomifen (prolaktin sekresyonunu azaltır) Östrojen +androjen kombinasyonu (testerone enanthate ve östradiol valerat) diğer bir yöntem. En etkili ve güvenli olanı ise bromokriptin (dopamine reseptör agonisti) verilmesidir. PGE2’de prolaktin sekresyonunu azaltarak laktasyonu inhibe eder. Doğumdan sonra plazma östrojen, progesteron ve hPL düşmeden laktasyon başlamaz. Östrojen ve progesteron laktalbümin sentezini inhibe ederken, hPL alveolar prolaktin reseptörlerine bağlanarak prolaktinin etki etmesini önler.

-        İnsan plasentası diskoid, desidualı, hemokorial ve koryoallontoik’dir.

-        Fertilize ovum bir taraftan bölünürken diğer taraftan da transportuma devam eder ve 6-7.g ün blastokist meydana gelir ki bu ovumun implante olacak halidir.

-        Sitotrofoblastlar çoğalarak daha  matür olan  ve hCG’ninasıl kaynağı  olan transisyonel hücreleri oluşturur. Bu hücreler birleşerek multinükleuslu sinsityotrofoblastları oluşturur ki bunlarda desidual invazyonun ana unsurudur.

-        Trofoblastik invazyon sonucu desidual tabakada meydana gelen fibrinoid dejenerasyon  alanına Nitabuch tabakası denilir. Maternal ve fetal hücrelerin karşı karşıya  geldiği  alanda bulunan Nitabuch tabakası immunoprotektif bir bariyer oluşturur.  Trofoblastların etrafında  intervillöz saha ile temas eden bazal plak yüzey katına Rohr tabakası denir.

-        Blastokistinimplante olduğu desiduaya desidua basalis, blastokisti çevreleyen ve uterustan ayıran desiduaya desidua kapsularis, geri kalan tüm endometriuma ise desidua parictalis denilir.

-        14-16. gebelik haftasından sonra gestasyonel kese tüm uterin kaviteyi doldurur  ve d. kapsularis ile d. parietalis birleşerek desidua verayı oluşturur.

-        Plasentanın en sık görülen gelişim anomalisi ekstrakoryal plasentadır. Plasenta sirmuvallata ve plasenta sirkummarjinata ekstrakoryal plasentanın varyasyonlarıdır.

-        Plasentanın östrojen  sentezi yapabilmesi için androjenleri aromatize etmesi gerekir. Fetal adrenalden salgılanan DHEASO4 major kaynaktır.

-        Plasental kaynaklı peptidler:

hCG  hPL     hCC    SP1      PAPP-A

PP5   PP1     PP12   Onkomodülin ACTH ve MSH benzeri hormonlar

Ana kaynağı plasenta olan steroid progesteron’dur.

Plasenta ve fetal kaynaklı hormon estriol’dür.

Korpus luteum kaynaklı hormon relaksindir.

Maternal-plasental-fetal kaynaklı hormonlar estron ve estariol’dür.