ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Nöroloji Konuları

MOTOR SİSTEM MUAYENESİ

Motor sistem muayenesinde

• kas kuvveti,

• kas tonusu ve

• istem dışı hareketler değerlendirilir. Ayrıca kas kitleri gözden geçirilip bir kas erimesi olup olmadığı kontrol edilir.

KAS KUVVETİ MUAYENESİ

Kas kuvveti üç şekilde muayene edilir:

• Büyük kas gruplarının test edilmesi.

• Kasların tek tek test edilmesi

• Parezi testleri

Büyük Kas Gruplarının Test Edilmesi

Özellikle kortiko-spinal yol lezyonlarında görülen hemiparezi, paraparezi gibi büyük kas gruplarının tutulduğu hallerde başvurulur. Ekstremitelerin daha çok proksimal kas gruplarını tutan primer kas hastalıklarında da bu şekilde muayene yeterli olabilir.

• Boyun fleksiyonu ve ekstansiyonu;

• omuz abduksiyon ve adduksiyonu;

• önkol, bilek ve parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu test edilir. Bunun için hasta adı geçen kas gruplarıyla ilgili eklem hareketini yaparken hekim bu harekete karşı koyar. Örneğin hasta bütün gücüyle omuzunu abduksiyon durumuna getirirken hekim bu harekete engel olarak omuzu adduksiyon durumunda tutmağa çalışır. Hastada kas gücü çok azalmışsa hiçbir direnç uygulamadan bu hareketlerin ne ölçüde yapılabildiği tesbit edilir. Bacak hareketleri de benzer şekilde test edilir.

Kasların Tek Tek Test Edilmesi

Bu muayene daha çok periferik sinir hastalıklarında uygulanır. Her kas, ayrıntıları nöroloji ders kitaplarında bulunabilecek özel manevralarla test edilir. Burada da muayenenin esası, tek bir kasın kasılması sırasında hekimin karşı kuvvet uygulayarak kas gücü hakkında fikir edinmesidir. Tutulan kaslara bakarak lezyonun hangi periferik sinirde motor kökte veya medulla spinalis segmentinde olduğu anlaşılabilir.

Kas kuvveti, sıfır ile beş arasındaki sayılarla derecelendirilir:

5= Normal kas gücü

4= Kas normal hareketini yapmakta, ancak karşı yönde bir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir.

3= Kas yalnızca yer çekimine karşı koyabiliyor

2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıran bir pozisyona getirildiğinde hareket edebiliyor.

1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardır. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz.

0= Tam felç

Buna göre bir hemiparezi tablosunu muayene kağıdına şu şekilde kaydetmek mümkündür : "Sağ ağız komisüründe zaaf; kas gücü sağ omuz abduksiyonunda 3/5, adduksiyonda 4/5 ; dirsek fleksiyonu 3/5, ekstansiyonu 2/5; el bileği ve parmak hareketleri 0/5; sağ bacağın bütün hareketleri 4/5. Sol vücut yarısınnda kas gücü normal". Bu muayene bulguları, hastada yüzü de içine alan bir sağ hemiparezi bulunduğunu, hemiparezinin kolda bacaktan daha baskın olduğunu, koldaki zaafın da distal (bilek ve el) kaslarda egemenlik gösterdiğini ifade eder. Böylece, hastanın durumu kolayca göz önüne getirilebilir.

Özellikle periferik sinirlerin hastalığında uygulanan izole kas testlerinin sonuçlarını kaydederken de kasların gücü teker teker yazılmalıdır.

Büyük kas gruplarının tutulduğu hastalıklarda yukarda yazılanlara ek olarak sade ve açık tanımlamalar da hastanın durumunu anlatmakta büyük yarar sağlar. Örneğin, durumuna göre "Hasta sağ bacağını kaldırmadan yatak yüzeyinde çekebiliyor", "Hasta sağ bacağını yatak yüzeyinden 80^O kadar kaldırabiliyor", "Sağ elini yumruk yapamıyor", "Yardımla ancak birkaç adım atabiliyor", "Yardımsız ve bastonsuz sağ ayağını hafifçe sürterek yürüyebiliyor"şeklindeki global değerlendirme cümlelerini muayene kağıdına kaydetmenin hastanın izlenmesi açısından büyük yardımı olur.

Parezi Testleri

Bu testler, proksimal kas gruplarındaki zaafın hafif olduğu ve kas testleriyle kolayca ortaya çıkarılamadığı durumlarda işe yarar.

Kollarda : Hasta gözleri kapalı olarak otururken kollarını avuçları yukarıya bakacak şekilde yere paralel duruma getirir. Ufak bir zaaf varsa kol hafifçe pronasyona gelerek yavaşça yer e doğru inmeğe başlar. Bu durum "El pronasyon testi sağda +" şeklinde kaydedilir.

Aynı amaçla, bacaklarda üç test uygulanır :

1- Grasset-Gaussel testi: Hasta sırtüstü yatarken bacaklarını birbirine değdirmeden ve dizlerini kırmadan yatak yüzeyinden aynı anda kaldırıp indirir. Bu hareket birkaç kez tekrarlandığında parezi olan tarafın diğerine göre geri kaldığı görülür. "Grasset-Gaussel testi : Sağ bacak geri kalıyor" veya "Grasset-Gaussel testi sağda +" şeklinde kaydedilir

2- Mingazzini testi : Hasta sırtüstü yatarken kalça ve diz eklemleri 90^o fleksiyona getirilir. Böylece uyluk yere dik, tibia ise yere paralel duruma gelmiş olur. Parazili bacak yavaşça yatak yüzeyine yaklaşır. "Mingazzini testi sağda +" veya "Sağ bacak erken düşüyor" şeklinde ifade edilir

3- Barré testi : Hasta yüzükoyun yatar durumda iken dizlerini 90⁰ fleksiyona getirir. Parazili bacak yavaşça yatağa doğru düşer. İfade şekli : "Barré testi sağda +", veya    "sağ bacak erken düşüyor"

Mingazzini ve Barre' testlerinde normal bir kişi bacaklarını iki dakika kadar havada tutabilir. Bununla beraber, bu testlerde özellikle hangi bacağın ötekine oranla daha önce düştüğüne dikkat edilir ve o bacakta parezi olduğuna hükmedilir.

Kas kuvveti muayenesinde dikkat edilecek noktalar :

• Muayenenin nasıl yapılacağı hastaya iyice anlatılmalıdır.

• Kas kuvveti hastanın yaşı ve kas yapısına göre değerlendirilmelidir.

• Muayene sırasında kasın hareketini engelleyen ağrı, eklem deformitesi veya kas kontraktürü olup olmadığına dikkat edilmelidir.

KAS TONUSU MUAYENESİ

Tonus muayenesine başlamadan önce hastada eklem deformitesi, ağrı veya başka bir nedenle hareket kısıtlılığı, kas kontraktürü bulunmadığından emin olmak gerekir.

Muayene sırasında hastayla konuşurken onun dikkatini çekmeden ekstremitelerin tonusuna bakılabilir ". ";Kolunuzu serbest bırakınız" gibi hatırlatmalar bazen tam tersi sonuç verebilir. Kol ve bacak eklemlerine fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon hareketleri yaptırılarak tonus durumu tesbit edilir. Tonusun normal, artmış veya azalmış olduğu kaydedilir. Varsa, hipertoninin tipi saptanır. Spastisitede bir kas veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmıştır. Rijiditede ise agonist ve antagonist kasların ikisi birden hipertoniktir. Hastada spastisite varsa yazarken "Kolda fleksor hipertoni", "Bacakta ekstensor tonus artışı" gibi deyimler kullanılabilir", "Bacakta spastisite"; de aynı anlama gelir.

Rigoru olan Parkinsonlu hastalarda dişli çark belirtisi aranır. Hekim, hastanın ön koluna yumuşak bir şekilde ardarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırır. Bu sırada biseps kası bir dişli çarktan kurtuluyormuş izlenimini verir. Aynı şey el bileğinde de tekrarlanır. Dişli çark delili belirginse kolayca hissedilir. Hafif olduğu durumlarda ancak ilk birkaç harekette, dikkat edilince fark edilebilen takılma hissi sonra kaybolur. Bu durumda eklem hareketine devam etmek ve 10-15 kez tekrarlamak uygun olur. Böylece, kaybolan dişli çark belirtisi yeniden ortaya çıkabilir.

Hastada tonus azalmasından şüphelenince hipotonik izlenimi veren ekstremitenin boşluğa sarkıtılıp hekim tarafından sallanması da değerlendirmede yardımcı olur.

Serebellum hastalıklarında görülen pandüler refleks özellikle bacakta güzel gösterilebilir. Hasta yatağın kenarına oturup bacaklarını sarkıtır. Patella tendonuna vurulunca bacağın bir pandül hareketiyle birkaç kez öne-arkaya sallandığı görülür. Pandüler refleksteki bu gidip-gelmeler piramidal yol hastalıklarındaki polikinetik reflekslerden farklıdır. Polikinetik reflekste ekstiremitedeki hareketler ani ve sıçrayıcı niteliktedir.

Bazı kas distrofilerinde görülen miyotonik fenomen de bu arada aranır. Hastadan avucunu açıp kapaması istenir. Miyotonisi olan hastalar kas gevşemesi bozuk olduğundan bazen yumruğunu açmada güçlük çekerler. Bunlarda tenar çıkıntısına çekiçle vurunca başparmağın havaya kalktığı ve bir süre o pozisyonu muhafaza ettiği görülür. Dil de miyotoni aramak için uygun bir organdır. Hastadan dilini dışarı çıkarıp dişlerinin üzerine koyması istenir. Dil üzerine konan bir dil baskısına çekiçle hafif bir darbe indirilir. Dişlere değen bölgede dilin iki taraftan çentiklendiği ve bu boğumun bir süre devam ettiği görülür.

KAS ERİMELERİNİN MUAYENESİ

Hasta soyunmuş halde muayene edilmelidir. Yüz, dil, çiğneme ve boyun kaslarından başlayarak ekstremite ve gövde kasları gözden geçirilir. Gerektiğinde palpasyonla kitle ve kıvrımları hakkında fikir edinilir.

Bir kas atrofisi görüldüğünde hastanın ne zaman farkettiği, ilerleyici olup olmadığı sorulur.

Kırık ve diğer nedenlere bağlı eklem deformitelerinde hasta eklem civarındaki kaslarda erime görülebilir. Bunun nörolojik bir anlamı yoktur.

Kas erimesinin lokalizasyonu, distal veya proksimal, simetrik veya asimetrik olduğu kaydedilir. Atrofi bazı hallerde örneğin omuz kavşağı gibi bir bölgeyi tuttuğu gibi bazen de bir veya birkaç kasın tek başına eridiği görülür. Bu son durumda eriyen kas veya kaslar tek tek yazılmalıdır.

Dil çiğneme kasları ve sterno-kleido-mastoid kasların muayenesi ilgili kranyal sinirlerde anlatılmıştır.

Kol veya bacaktaki atrofi tek taraflı ise ekstremitenin çevresini ölçmek ve karşı taraftaki ile kıyaslayarak muayene kağıdına kaydetmek hastanın izlenmesi bakımından önem taşır. Ölçümler belirli kemik noktalarından belirli uzaklıklarda yapılmalı ve bu mesafe de not edilmelidir.

Psödohipertrofi varsa lokalizasyonuyla birlikte kaydedilir.

Gelişme asimetrisi (growth asymetry) ekstremiteler yanyana getirilerek aranır, el ve ayakların büyüklüğü kıyaslanır.

İSTEMSİZ HAREKETLERİN MUAYENESİ

İstemsiz hareketlerin tanınması hekimin gözlem gücüne bağlıdır ve onun deneyim kazanmasıyla giderek bir problem olmaktan çıkar. Zaten birçok involunter hareket bir kez görülünce artık unutulmayacak kadar tipiktir. Bununla birlikte, yine de zaman zaman görülen hareketin adlandırılmasında güçlük çekildiği vakidir.

Hekimin ilk dikkat edeceği noktalar hareketin yeri, şekli, ne zamandan beri bulunduğu, amplitüdü, ekstremiteye yer değiştirip değiştirtmediğidir. İstemsiz hareketlerin büyük bölümü uykuda kaybolur, dikkatin başka yere çekilmesiyle azalır, heyecan ve gerginlik durumlarında artar.

Bütün bu nitelikleri dikkate alarak gözlenen hareket, "İstemsiz Hareketler" bölümünde tanımlanan gruplardan birine sokulabilir. Bazı hareketlerin tek grupta açıklanamayacağını, kombine şekillerin de bulunduğunu eklemek gerekir. Koreoatetoz bunun bir örneğidir.

Tremorların muayenesinde dikkat edilecek özellik

• statik (istirahat tremoru),

• kinetik (intansiyonel) ve

• postüral niteliktedir.

Statik tremor Parkinson hastalığında görülür. Dikkatli bir muayenede olguların büyük çoğunluğunda hastalığın diğer belirtilerini de saptamak mümkündür. Bir kısım olgularda ise belirtiler zaten çok aşikardır. İntansiyonel tremor serebellar sistem hastalıklarında görülür. Postüral tremor eller gergin bir şekilde ileriye doğru uzatılarak aranır. Bu grubun oldukça sık görülen bir şekli olan esansiyel tremor olgularının bir bölümü familyal nitelik taşır. Alkol esansiyel tremoru hafifletir. Bu noktayı ve familyal faktörü dikkatle soruşturmalıdır. Tremoru olan bir hasta karşısında düşünülecek şeylerden biri de hipertiroididir. Taşikardi, terleme, kilo kaybı ve göz bulguları olup olmadığı araştırılmalı, gerekirse laboratuar testleri yapılmalıdır. Birçok ilaç ve toksik maddelerin de tremora neden olduğunu unutmamalıdır.

Nöroleptiklere ve L-Dopa'ya bağlı istemsiz hareketlerden daha önce bahsedilmiştir. Hastadan bu hususlarda da bilgi almak gerekir.

Fasikülasyonlar derinin altında hızlı seyirmeler halinde görülürler. Dilde fasikülasyon ararken hasta dilini ağız tabanında hareketsiz tutmaya gayret etmelidir. Omuz çevresi, göğüs, sırt kol ve bacaklar da dikkatle gözlenmeli, spontan fasikülasyon yoksa provoke etmeye çalışmalıdır. Bunun için kasın üzerine elle veya çekiçle peşpeşe vurmak genellikle yeterlidir.