BESLENME

Çocuğun normal büyümesi için yeterli miktarlarda protein, yağ, karbonhidrat, sıvı, vitamin, mineral ve eser elementleri dengeli bir şekilde alması gerekir. Beslenme bu gereksinimleri karşılamak için yapılır. 

Yaşlara göre günlük enerji ve protein gereksinimleri

Yaş                              Enerji (kcal/kg/gün)     Protein (g/kg/gün)

0-6 ay                          115-120                        1.8-2.4

7-12 ay                         105-110                        1.4-1.6

1-3 yaş                         100                              1.1-1.3

4-10 yaş                       85                                1

11-14 yaş                     50-60                           45 (g/gün)

 

1 g yağ                      9 kcal                                                    % 35 yağ

1 g karbonhidrat    4 kcal             Dengeli bir diyette            % 50 karbonhidrat

1 g protein               4 kcal                                                         % 15 protein

Protein: Proteinli besinler enerji kaynağı olmalarının yanı sıra hücre yapı ve işlevleri, doku büyümesi ve yenilenmesi için de gereklidirler. Yapılarındaki aminoasitlerin cinsi ve dizilimi proteinin özelliklerini belirler. 24 tane aminoasit bilinmektedir. Bunlardan 9 tanesi esansiyel olup, vücutta sentezlenemez. Besinlerle dışarıdan alınması zorunludur. Bunlar treonin, valin, lösin, izolösin, lizin, triptofan, fenilalanin, metionin ve histidindir. Preterm infantlarda arjinin, sistin ve taurin de essansiyeldir. Baklagiller, et, tavuk, balık, süt, peynir ve yumurta iyi protein kaynaklarıdır. Yumurta ve süt optimal aminoasit dağılımına sahip olup referans protein olarak adlandırılırlar.

Karbonhidrat: Vücudun enerji gereksiniminin çoğunu karşılarlar. Yetersiz olduğunda vücut enerji için yağ ve proteinleri kullanır. Karaciğer ve kaslarda glikojen olarak depolanırlar. Enerji üretimi için glukoz aerobik ve anaerobik olarak yıkılabilir. Buradaki enzimatik olaylarda nikotinik asit, tiamin, riboflavin ve pantotenik asit rol alır.

Yağ: Enerji deposu olarak görev yaparlar. Ayrıca yağda eriyen vitaminler olan A,D,E, ve K vitaminlerinin emilimine de yardımcı olurlar. Diyetteki yağın % 98’ini trigliseritler oluşturur. Geri kalan % 2 si ise serbest yağ asitleri, monogliseritler, digliseritler, kolesterol ve fosfolipidlerdir. Linoleik ve linolenik asitler essansiyel yağ asitleri olup büyüme, cilt ve saç gelişimi, platelet fonksiyonları ve üreme için gereklidirler. Yetersiz alımı halinde dermatit, ishal, saçların zayıf olması ve dökülmesi, trombositopeni, büyüme geriliği ve enfeksiyonlara yatkınlığın artması ile karakterize bir tablo ortaya çıkar.

PRETERM BEBEKLERDE BESLENME

Gestasyon haftası < 34 hafta : Orogastrik beslenme
Gestasyon haftası > 34 hafta : Oral beslenme

Tartı < 1500 gr ......... 2 saat ara ile beslenir
Tartı > 1500 gr ......... 3 saat ara ile beslenir

Küçük pretermlerde başlangıçta minimal enteral feeding ( 3 saat ara ile 1 cc ) başlanır. Tolere ettikçe 3 - 4 öğünde bir artırılır.

PARSİYEL PARENTERAL BESLENME

Prematürelerde 2. günden itibaren
Beslenmeyen termlerde 3. günden itibaren İV sıvıya Trophamin % 6 eklenir.

Protein ilavesine 0,5 gr/kg/gün dozda başlanır.

Duruma göre pretermlerde her gün 0,5 gr/kg/gün, termlerde 1 gr/kg/gün artırılıp total 3 gr/kg/gün dozuna kadar çıklır.

 

SÜT ÇOCUĞUNUN BESLENMESİ

Anne sütünün besinsel özellikleri

Süt çocuğunun doğal beslenmesinde en önemli kaynak anne sütüdür. Sütlerde bulunan iki ana protein “whey” ve "kazeindir". Anne sütünün %70-80’nini whey proteinleri, inek sütünün ise yalnızca %20-30’nu whey proteini oluşturur. Anne sütünün Whey/Kazein oranı erken laktasyonda 90/10, matür sütte 60/40, geç laktasyonda 50/50’dir.  İnek sütünün en önemli protein kısmını sindirimi daha zor olan kazein proteini oluşturur. Anne sütünde beta laktoglobulin bulunmaz, anne sütünün başlıca whey proteini alfa laktalbumindir. İnek sütünde bebek için allerjik özelliği yüksek olan beta laktoglobulin de bulundurur. Whey proteinleri insan yavrusu için besinsel değeri yüksek olan proteindir.

Anne sütü ve inek sütü protein içeriği

Anne sütü                   İnek sütü

Total protein (g/dl)      0.89                             3.30

Kazein                         0.25                             2.60

Whey protein                0.64                             0.70

alfa-laktalbumin        0.25                             0.12

beta-laktoglobulin  ---                                0.30

laktoferrin                 0.17                             Eser

serum albumin         0.05                             0.03

lizozim                    0.05                             Eser

IgA                          0.10                             0.003

IgG                          0.003                           0.06

IgM                         0.002                           0.003           

 

Anne sütünde bol miktarda esansiyel aminoasit bulunur. Anne sütünün sistin içeriği inek sütünden iki kat daha fazladır. Anne sütünde sistin/metionin oranı 2/1 iken inek sütünde 1/3’tür. Organizmada metioninin sistine dönüşmesini sağlayan sistationaz enzimi ise yenidoğan döneminde yeterli değildir. Bu nedenle sistin yenidoğan dönemi için esansiyel kabul edilir. Anne sütü bu esansiyel aminoasit gereksinimini karşılar. Ayrıca içerdiği düşük konsantrasyondaki fenilalanin ve tirozin ile bu amino asitlerin yenidoğan döneminde metabolize edilme hızındaki düşüklüğe uyum gösterir. Büyümeyi düzenleyen, hücre membranının bütünlüğünü sağlayan ve retina harabiyetini önleyen Taurin de anne sütünde yüksek konsantrasyonda bulunur. Anne sütünde en yüksek konsantrasyonda bulunan aminoasit glutamik asittir. 

Anne sütünde nonprotein nitrojen total protein içeriğinin % 35’ni oluşturur. İnek sütüne kıyasla bu oran çok yüksektir. Nonproteinik azot, serbest aminoasidler, üre, kreatinin, kreatin, karnitin,ürik asit ve amonyaktan oluşur.  

Anne sütünün ortalama kalori değeri 70 kcal/dl’dir. Ancak kadından kadına sütün yağ içeriği değiştiğinden kalori içeriği de değişir. Anne ve inek sütünün yağ içeriği birbirine yakındır. Yağların %98’i trigliseridlerden oluşur. Trigliseridte en fazla bulunan yağ asitleri palmitik ve oleik asitlerdir. Anne sütünün doymamış yağ asidi oranı ve esansiyel yağ asidi oranı yüksektir. 

Anne sütünün laktoz içeriği inek sütünden yüksektir. Laktoz barsaktan kalsiyum emilimini ve barsakta laktobasilus bifidus florasının gelişimini kolaylaştırır. Bu floranın içerdiği bifidus faktörü etkisiyle çocuğun gastroenterite direnci artar. 

Anne sütü mineral içeriği bakımından da inek sütünden üstündür. İnek sütünün sodyum içeriği anne sütünün üç katıdır ve böbreklerde daha fazla yük oluşturur. Bütün major mineraller anne sütünde inek sütünden fazladır. Anne sütünde inek sütünün % 25’i kadar kalsiyum vardır, ancak fosfor konsantrasyonunun daha düşük olması nedeniyle (Ca/P: 2/1) barsaklardan emilim % 55’dir, inek sütünde (Ca/P: 1.2/1) % 38. Anne sütünde demir konsantrasyonu düşüktür (0.2-0.8 mg/dl). Ancak biyolojik yararlılığı çok yüksektir. İnek sütü ve diğer gıdalarda demirin ancak %5-10’u emilirken  anne sütünde bu oran %50-60’tır. Bu nedenle sadece anne sütü ile beslenenlerde ilk 6 ayda demir eksikliği gelişmez.

Anne sütündeki çinkonun emilimi inek sütüne göre yüksektir. Çinko metabolizmasının kalıtsal defekti olan “Akrodermatitis enteropatika” bebek anne sütü aldığı sürece belirti vermez. Yine anne sütü ile beslenenlerde bakır eksikliği görülmez. 

Anne sütünün vitamin içeriği; anne sütünün suda eriyen vitamin içeriği bebeğin gereksinimini karşılayacak miktardadır. Eğer anne tiaminden fakir diyet ile besleniyor ise bebek kolayca beriberiye yakalanabilir. Vejeteryan anne çocuklarında B12 vitamin yetersizliği vardır. A, E ve C vitaminleri anne sütünde inek sütüne göre çok yüksektir. Özellikle antioksidan oldukları için önemlidir. Henüz beslenmeye başlamış yenidoğan bebekte barsak florası oluşmamıştır. Bu nedenle barsakta K vitamini sentezi de yapılmadığından, ayrıca kolostrumun K vitamini içeriği düşük olduğundan her yenidoğana proflaktik olarak K vitamini yapılmalıdır. Anne sütünün D vitamini miktarı çok düşük düzeydedir. Anne sütünde ayrıca bulunan eriyebilir D vitamininin de hemen hiç antiraşitik aktivitesi yoktur. Bu nedenle anne sütü ile beslenmede 3-4 haftalıktan itibaren D vitamini eklenmelidir. E vitamini gereksinimi diyetteki doymamış yağ asitleri ile ilişkilidir. Anne sütündeki E vitamini / doymamış yağ asitleri oranı miadında doğan bebekler için yeterlidir. Kolostrumun E vitamini içeriği yüksektir. 

Anne sütünde biyolojik fonksiyonları ve başta gastrointestinal ve solunum sistemi olmak üzere çok sayıda organ sisteminin büyüme ve gelişmesini düzenleyen büyüme faktörleri vardır. Bunlar hedef hücreler üzerindeki reseptörlere tutunarak etki gösteren düşük moleküler ağırlıklı proteinlerdir. 

Büyüme faktörleri:

1-  Epidermal büyüme faktörü (EGF): Epiteliyal dokularda büyüme ve farklılaşmayı stimüle eder. Prematüre bebeği olan annelerin sütünde daha yüksek konsantrasyondadır.

2-  Sinir büyüme faktörü (NGF): Sempatik nöronların canlılıklarını devam ettirmeleri ve gelişmeleri için gereklidir.

3-  İnsülin, insüline benzer büyüme faktörü (IGF-1)

4-  Meme kaynaklı büyüme faktörü

5-  Koloni stimüle edici faktör

6-  Eritropoietin

7-  Taurin, etanolamin ve fosfoetanolaminin de büyümeyi düzenleyici etkisi vardır. 

Anne sütünde 20 den fazla aktif enzim vardır. Bunlar içinde en önemlisi lipazdır.

Gonadotropin releasing hormon, tirotropin releasing hormon, tirotropin stimulating hormon, prolaktin, gonadotropinler, ovarian steroidler, kortikosteroidler, eritropoietin, c-AMP, T3, T4 gibi maternal hormonların anne sütünde bulundukları gösterilmiştir. 

Anne Sütünün İnfeksiyonlardan Koruma Özelliği

Anne sütünün bu özelliği içerdiği antimikrobial faktörler, antienflamatuar faktörler ve immun sistemi modüle eden biyoaktif faktörler sonucunda olmaktadır.

* Salgısal IgA anne sütündeki başlıca immunglobulindir. Sütte IgA ilk günlerde en yüksek konsantrasyonlarda bulunur. IgA içeriğinin yüksek olması bebeği gastroenteritlere karşı korur. Aynı zamanda düşük düzeylerde IgG (serumdakinin % 3'ü kadar) ve Ig M (serumdakinin % 10'u kadar) de içerir.

* Anne sütü inek sütüne kıyasla daha fazla lizozim içerir. Lizozim antibakteriyel özelliğe sahiptir.

* Anne sütünde demir bağlayıcı protein laktoferrinin de serbest demiri ortamdan kaldırarak bakteri üremesini engellediği saptanmıştır. Lizozim, laktoferrinin, B12 vitaminin, folatın enfeksiyonlara karşı koruyuculuğu fazladır.

* Anne sütünde makrofajlar, polimorf nüveli lökositler, T ve B lenfositleri bol miktardadır.

* Oligosakkaritler (Bifidus çoğalma faktörü) anne sütünde var, inek sütünde yoktur. Deriden gelen bakterilerin epitel dokuya bağlanmasını ve dokuya girişini de önler, bu da anne sütünün anti-infektif özelliklerinden biridir. 

* Anne sütündeki başlıca immunmodülatörler: T hücrelerini aktive eden "interlökin-1-beta" , IgA B hücrelerine dönüşümünü sağlayan "transforming growth faktör beta" , alfa-tekoferol ve prolaktindir. 

Anne sütündeki Antimikrobial faktörler   ve  Görevleri

Proteinler

Laktoferrin                                   Fe³⁺ şelasyonu

Lizozim                                        Peptidoglikan degredasyonu

Fibronektin                                   Opsoninler

Sekretuar IgA                               Antijen bağlama

Musin                                           Anti-Rotavirus reseptör analoğu

C3                                                 Opsonin

        Oligosakkaritler                                  Reseptör analoğu

        Lipitler                                               Virusları parçalama

 

Anne Sütü ile Beslenmenin İleri Yaşama Etkileri

* Çoklu doymamış yağ asitlerinden n=6 olanlar inek sütünde fazla, n= 3 olanlar anne sütünde fazladır. n=6 yağ asitleri oksidan etkilidir ve antioksidan vitaminlerinde etkisini bozar. Anne sütünde hakim olan n=3 yağ asitleri beyin gelişimi için çok önemlidir. Ayrıca göz hücrelerinin, retinanın oluşumunda da n=3 yağ asitleri çok önemli rol oynar. Ayrıca Multiple skleroz ve Alzheimer hastalığı da anne sütü alan bebeklerde daha az görülür.

* Anne sütü ile beslenen bebeklerde diş çürükleri, çene ve ağız gelişimine ait bozukluklar daha seyrek olarak izlenir.

* Anne sütü alan bebeklerde tip I DM, chron hastalığı, celiac hastalığı (gluten sensitif enteropati), ülseratif kolit, lenfoma ve atopik hastalıklar görülme riski daha azdır.

* Anne sütü alan bebeklerde emzirme pozisyonuna bağlı otit gelişimi daha nadir olmaktadır.

* Anne sütü alan bebeklerde ileri dönemde obesite, koroner kalp hastalığı riski düşüktür

ANNE SÜTÜ İLE BESLENME

Anne sütü ile beslenen bir bebeğin aldığı günlük süt miktarı: Normal miadında doğan bebek ilk 3 gün her öğünde 5 - 15 ml/kg süt alır, 2. haftanın sonunda 90 ml/kg, 2. ayda 150 ml/kg, 4. ayda 210ml/kg kadardır. Öğün sayısı ilk ayda 7 - 8, 1-3 ay arası

5 - 6, 3 - 7 ay arası 4 – 5’tir. Bu miktarlar günde yaklaşık 1.5-2.0 g/kg protein ve 100-140 kcal/kg enerjiye eş değerdir. Bu veriler ilk 6 ayında olan bebekler için önerilen günlük protein (2 g/kg) ve enerji (120 kcal/kg) miktarlarına esas oluşturur. Laktasyonun 3-4. Aylarında süt salgısı maksimuma ulaşır. Bebeğin günlük ve haftalık tartı alma hızı, anne sütünün miktarca yeterliliğinin en iyi göstergesidir. 

Anne sütü doğumu takiben çocuğa iki saat aralar ile verilebilir. Sağlıklı bir annenin sütü çocuğa ilk 4-6 ay yeterlidir. Bu dönemde ek besin kaynağı gerekmez. Emzirme genellikle iki saatte bir 20 dk süreyle yapılmalıdır. D vitamini desteği birinci aydan itibaren başlanmalıdır.

4 – 6 aylardan itibaren kalori gereksiniminin karşılanmasında anne sütü yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle daha konsantre besinlere başlamak gerekir. Anne sütüne ek olarak; elma, şeftali, muz, portakal veya püresi verilebilir. 6.aydan itibaren pirinç unlu muhallebi akşamları bir öğün başlanır. Karışık sebze maması öğle öğününde verilebilir. Günde bir kez yoğurt verilebilir. 6 aylıktan sonra yumurta, beyaz peynir, reçel ekmek, etler, bisküvi kraker başlanabilir. 8-9 aylıktan sonra tek sebze maması, makarna, koyu şehriye çorbası, aile sofrasından bazı besinler verilir. 

YAPAY BESLENME

Hiç anne sütü almayan bebeklerde uygulanan beslenme rejimidir. Annede veya çocukta anne sütünün verilmesini engelleyen veya çeşitli nedenlerle doğal beslenmenin yapılamayacağı durumlarda başvurulan beslenme şeklidir.

Kullanılacak en iyi besin özellikleri anne sütüne en yakın olan süt formülleridir. Bu formüllerin verilemediği durumlarda son seçenek olarak inek sütü kullanılır. Verilecek miktarlar çocuğun gereksinimine göre ayarlanır. İlk ay 1:1, 1 - 4 aylar 2:1 oranında sulandırılarak verilir. % 5 çay şekeri (sükroz) ilavesi ve 1 - 2 tatlı çay kaşığı sıvı yağ katılarak enerjisi artırılır. Süt en az 10 dk. kaynatılır, bu hem hijyenik açıdan hem de allerjenlerin parçalanması açısından önemlidir.  İlk gün 5 ml/kg, ikinci gün 10 ml/kg, üçüncü gün 15 ml/kg, iki haftalık olunca bu miktar 150-190 ml/kg’a ulaşır. Ek gıdalara doğal beslenmede olduğu gibi geçilir.

Anne sütünün kontrendike olduğu durumlar

Annede akut enfeksiyon hastalığı (septisemi, nefritis)

Eklampsi

Gross kanama

Aktif tüberküloz, tifo sıtma

Kronik nütrisyon bozukluğu

Debilite, ciddi nöroz, postpartum psikoz

Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği

* Anne Tbc ise bulaşma sütle değil yakın temasla olmaktadır. Annenin iki yıldır hasta olmadığı saptandı ise emzirebilir.

* Anne gebeliği sırasında aktif Tbc olmuş, ancak tedavi doğumdan en az 1 ay önce başladı ve anne bakteri negatif ise emzirebilir, bebekte PPD ve Akc grafisi normal ise BCG aşısı yapılır.

* Anne tedaviye yeni başlamış ve bakteri negatif ise bebeğe izoniazid başlanarak emzirebilir. 3 ay sonra bebeğe PPD yapılır (-) ise BCG yapılır, (+) ise 6 ay ilaç devam edilir.

* Annede aktif Tbc varsa ilaç başlanıp bakteri negatif olana kadar emzirmeye izin verilmez. Bebek PPD (-) ve akc grafisi normal ise 3 ay INH verilir. 3 ay sonra PPD (-) ise BCG yapılır, altı ay anneden uzak tutulur.

Mastit bulunması kontrendikasyon oluşturmaz. Memenin boşaltılması, lokal ısı uygulanması ve ağır durumlarda antibiyotik verilmesi gerekir. Apse oluşması halinde anne sütüne bir süre ara verilebilir.

Aktif  B hepatiti ve AIDS hastalığı olan annelerin emzirmesi tartışmalıdır.