ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Pediatri Konuları

BRONŞİOLİT

 

SOLUNUM YOLLARI
  • ØBurun delikleri(nares)
  • ØBurun boşlukları(cavitas nasi)
  • ØYutak(nasopharynx,oro ve laryngopharynx)
  • ØGırtlak(larynx)
  • ØSoluk borusu(trachea)
  • ØBronchuslar
 
Burundan başlayarak farenks,larenks,trakea ve bronş ağacı yolu ile alveolleri kapsayan birimlere kadar uzanan havayı iletici sistem solunum yolları  olarak adlandırılır. Bu sistemde kendi içinde krikoid kıkırdağın yukarısında kalan kısımlar üst solunum yolları ile altında kalan kısımlar alt solunum yolları olarak ikiye ayrılır.
 
SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI
ÜSYE
     Akut nasofarenjit
    Akut tonsillofarenjit
    Otitis media
    Akut sinüzit
    Epiglottit
    Larenjit,laringorakeit
ASYE
     Akut bronşit
    Kronik bronşit
    Bronşiolit
    Pnömoni
    Plevral effüzyon                                      
        ve ampiyem
    A.C absesi
    Tbc          
 
Akut Bronşiolit Tanım
Akut bronşiolit özellikle ilk altı ayda daha fazla olmak üzere süt çocuklarında sık rastlanan, küçük hava yollarının enflamatuar obstrüksiyonu neticesinde takipne,retraksiyon ve wheezing gibi klinik bulgular ve radyolojik olarak bilateral havalanma fazlalığı ile karakterize klinik tabloya sahip alt solunum yollarının akut bulaşıcı bir infeksiyonudur.
 
EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLER
ØErken çocukluk ve süt çocukluğu döneminde wheezing  ile başvuran hastalık grupları içerisinde en sık rastlanılanıdır ve en sık görüldüğü yaş 2-6 aydır,vakaların % 80’i ilk bir yaşta görülür.
Øİlk yıl içinde atak hızı % 11.6-%19.6 arasındadır.
ØHastalığın mortalitesi % 1 den azdır.Ancak altta yatan konjenital kalp hastalığı,bronkopulmoner displazi,kistik fibrozis ve immün yetmezlik durumlarında % 30’u geçen mortalite bildirilmiştir.
ØMevsimsel olarak geç sonbahar ve erken ilkbahar aylarında epidemilere yol açabilmekle birlikte kış aylarında pik yapar.Nadiren yaz aylarında görülür.
ØErkeklerde kızlara oranla daha fazla ve daha ağır geçer.
 
Risk Faktörleri
Düşük sosyoekonomik durum
Sigara içilen, kalabalık evde yaşama
Anne sütü almayan bebekler
Erkek çocuklar
Oral polio aşısının yapılmamış olması
Bağışıklık sistem zayıflığı
Kronik akciğer hastalığı,kalp hastalığı
Erken ve düşük doğum ağırlığı
 
ETYOLOJİ
Etyolojiden genellikle virüsler sorumludur.
% 50 oranında ve özellikle epidemiler sırasında etken respiratuvar sinsityal virüs’tür.(RSV)
Sporadik vakalarda ise etken daha çok diğer virüslerdir.
Viral infeksiyonun kaynağı genelde aile fertlerinden biridir.
Çocuklarda bronşiyolite yol açan bu virüsler, erişkinlerde çoğu zaman nazal konjesyona,öksürüğe ve bazen de bronşite neden olur.
 

Virüsler 
Görülme sıklığı(%)
Respiratuvar sinsityal virüs                                         
Parainfluenza virüsleri                                                                                                                                 
    Tip 1                                                                              
    Tip 2                                                                              
    Tip 3                                                                            

Adenovirüs                                                                                                                                   
Mycoplazma pneumoniae                                              
Rhinovirüs                                                                        
İnfluenza virüsleri                                                            
    Tip A                                                                              
    Tip B                                                                              
Enterovirüs                                                                       
Herpes simpleks virüs                                                     
Kabakulak virüsü                                                            
 50
25
 
8  
2  
15

5  

5
5
5  
3  
2
2  
2  
1
 

RSV

 

•Zarflı,RNA virüsü.
•Tek bir antijenik tipi vardır.
•İnsan ve şempanze doğal kaynağıdır.
•Grubun diğer üyeleri olan;Kızamık,kabakulak,parainfluenza virusleriyle birlikte paramiksovirus ailesi içerisinde yer alır

Bulaşma
Virüsler en sık damlacık infeksiyonu ile bulaşmakla birlikte  kontamine eşya ve ellerle de bulaşabilir.
 
PATOGENEZ
Mukozal ödem
      infiltrasyon
      inflamasyon
      eksudasyon
Artmış Sekresyon
       mukus hücre artıkları
Bronkospazm
ÏBronşiyal epitel etkenin hedef dokusudur.
ÏBronşiyolitte ilk lezyon epitelin virüsler tarafından invazyonudur.
ÏBunu solunum yolu epitelinin nekrozu ve silyalı epitel hücrelerinin yıkımı izler.
ÏDejenere olan epitelin ,alt solunum yollarından üst solunum yollarına sekresyonları taşıma fonksiyonunun bozulması nedeniyle lümen içi sekresyonlar birikir.
 
MBu arada ortaya çıkan sitokin ve lenfokinlerin oluşturduğu akut inflamatuar cevap submukozal bölgede ödeme,hava yolu konfigürasyonunda bozulma ve solunum yollarında obstrüksiyona yol açar.
MSolunum yollarındaki mukozal ödem,artmış eksudasyon,mukus ve hücre artıklarının birikimi ve buna eklenen bronkospazm solunum yollarında daralmaya,bir kısmında da bütünüyle tıkanmaya yol açar.
 
Fizyopatolojik Değişiklikler:
aParsiyel,total obstruksiyon (ödem,mukus,konstruksiyon)
aArtmış A.C volumu
aDinamik kompliyansta azalma
aSolunum yollarında rezistans
aVentilasyon/perfüzyon uygunsuzluğu(obstruksiyon,atelektazi)
aHipoksemi,hiperkapni
a
 
Bronşiolitin Çocuklarda Daha Ciddi Bulgularla Karşımıza Gelmesinde;
ãAnatomik farklılıklar,(küçük çocuklarda periferik solunum yollarının darlığı onların kolay tıkanmalarına neden olur.)
ãKollateral ventilasyondaki yetersizlik,(Kohn delikleri bebek akciğerinde sayıca azdır ve daha az gelişmiştir.Bu nedenle kollateral ventilasyon erişkinde olduğu kadar etkili değildir.)
ãSüt çocuklarında solunum yollarında sekresyon yapan çok sayıda müköz bez varlığı ve solunum yolu mukozasının daha gevşek olması,
ãMukozal sekretuar IgA değerlerindeki düşüklük,
ãTip 1 a makrofajlardaki yetersizlik;Gibi faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir.
 
Klinik Belirti ve Bulgular
êBebekteki belirtiler genellikle aile fertlerinden birinin hafif viral bir infeksiyonundan sonra ortaya çıkabilir.
êHastalık seröz burun akıntısı,hapşırma ve üst solunum yolu enfeksiyon belirtileri ile başlar.
êÇocuğun iştahı azalır,ateşi hafif veya çok yüksek olabilir.
êBu bulguları wheezing,dispne,irritabilite ve öksürük izler.
êAğır vakalarda solunum sayısının 60-80/dk’ya kadar çıktığı (taşipne),hava açlığı,siyanoz,taşikardi,burun kanadı solunumu,interkostal ve subkostal çekilmeler olur.
uAkciğerde aşırı hava tutulumu nedeniyle karaciğer,dalak ele gelir.
uDinlemekle ekspiryum uzamıştır ve krepitan raller işitilir.
uÇok ciddi vakalarda obstrüksiyon tam ise soluk sesi duyulamıyacak kadar azalır.
uAkciğerin ön arka çapı artar.
 
TANI
RADYOLOJİ
• Bilateral havalanma fazlalığı
• Bronkovaskuler yapılarda artma
• Diafragmalarda düzleşme
• Kalp,mediasten alanında azalma
• Yan grafide retrosternal aralıkta artış
• Yama tarzında artmış dansiteler     (Dansite artışı,yama  tarzında kollaps veya ikincil pnömonik konsolidasyonlara ait olabilir.)
 
Akciğerlerde belirgin havalanma fazlalığı.Diafragmalarda ters V görünümü ve akciğerlerde interkostal aralıklardan dışarıya doğru bombeleşme.Parakardiak alanlarda yamalı konsolidasyon ve perifere doğru çizgilenmeler.
 
*LAB
Kan beyaz küre sayısı genellikle normal olup,lenfosit hakimiyeti dikkati çeker.
*Serolojik tetkikler küçük bebeklerde anneden geçen antikorların varlığı nedeniyle tercih edilmezler.
*Kesin tanı virusun izolasyonu ile konulur.
*Viruslere yönelik hızlı tanı yöntemi olarak immümfloresan tekniklerden yararlanılabilir.Nasofaringeal sekresyonlarda ELİSA veya immünfloresan yöntemlerle antijenin gösterilmesi tanıya yardımcı olur.
*Son yıllarda viral DNA prob ve viral nükleik asitlerin tayinine yönelik yöntemler pek çok merkezde kullanılmaktadır.
 
Ayırıcı Tanı
Bronşiolit,başta yabancı cisim aspirasyonu ve kistik fibrosis olmak üzere wheezingle birlikte seyreden pekçok hastalıkla karışabilir.İyi alınmış bir öykü ve dikkatli bir fizik inceleme ile birlikte yapılan laboratuvar testleriyle tanıya büyük ölçüde gidilebilir

Bronşiolitin ayırıcı tanısı
 
Daha önce sağlıklı olan çocukta
Tekrarlayan atakları olan çocukta
Pnömoni
Boğmaca
Yabancı cisim aspirasyonu
Alerjik reaksiyon
Toksik inhalasyon
Paraziter infeksiyonlar
Salisilat zehirlenmesi
Asidoz
Anemi
Hiperpireksi
Solunum yollarına dışarıdan baskı
        Mediastinal kitle
         Büyümüş lenf nodları
Viral miyokardit
Bronkopulmoner displazi
Kistik fibrozis
Nöromuskuler hastalıklar
Aşırı duyarlı solunum yolları
Gastroözofagel reflü
Siliyer diskinezi sendromları
İmmün fonksiyon bozuklukları
Anatomik defektler
Kardiyovaskuler hastalıklar
       Konjestif kalp yetmezliği
       Pulmoner hipertansiyon
Vasküler ring
Solunum yolları ile ilgili hastalıklar
        Stenoz,kist
        Amfizem
 
Bronşiolitli Hastanın İzlemi
a)Hastalığın derecelendirilmesi
b)Hastaneye sevk ve yatış ölçütleri
c)Beslenme
d)Tedavi
 
Hastalığın Derecelendirilmesi
Hastalık şiddetinin değerlendirilmesi için dakikadaki solunum sayısı (DSS), hışıltı,retraksiyonlar ve genel durumu dikkate alan bir skorlama sistemi kullanılır.Muayenede cilt rengi (siyanoz) ve hidrasyonun durumu da dikkate alınır.
 
Bronşiolitte klinik skorlama
                                                                                                      SKOR
                                                                0                   1                              2                             3
Dakikadaki solunum sayısı             <30              30-45                    46-60                      >60
Hışıltı                                                    Yok     Ekspiryumda              Ekspiryumda           İnspiryum+
                                                                           steteskopla                steteskopsuz                  ekspiryumda
                                                                                                                                                  steteskopsuz
 Retraksiyonlar                                    Yok       İnterkostal              Trakeosternal          Burun kanadı
                                                                                                                                                    solunumu
 
Genel durum                                       Normal     Hafif huzursuz         Huzursuz,                 Bilinç
                                                                                                                  Beslenmede         değişikliği
                                                                                                                  azalma
 
  • Hafif hastalık (1-3):hastada DSS 45’in altında,ronkuslar sadece steteskopla ve ekspiryum sonunda duyulabilir,retraksiyon yoktur.
  • Orta derecede hastalık (4-8):hastada DSS 45-60,hışıltı steteskopsuz ekspiryumda duyulabilir.Hastada retraksiyon vardır,siyanoz yoktur.
  • Ağır hastalık (9-12):hastada DSS 60’ın üstündedir,steteskopsuz duyulabilen hışıltı vardır.Hastada siyanoz,dehidratasyon ve ciddi solunum sıkıntısı vardır.Apne varsa skorlama yapılmaksızın ağır olarak kabul edilir.
 
Hastalığın ciddi gelişebileceğini gösteren birkaç klinik özellik vardır.
 
  0 1 2
Şu anki yaş
³ 3 ay
<3 ay
-
Doğumda gebelik yaşı
³ 37 hafta
34-36 hafta
<34 hafta
Genel görünüm
iyi hasta toksik
Solunum hızı
< 60
60-69
³ 70
Pulse oksimetri
³ % 97
% 95-96
< % 95
Göğüs radyografisinde atelektazi
Yok
Var -
Toplam puanın 3 ya da daha fazla olması durumunda ağır hastalığın
gelişmesi için spesifite ve sensitivitesi yaklaşık olarak % 80’dir.
 
Hastaneye Sevk Ölçütleri
Bronşiolitli hastada aşağıdaki bulgulardan birinin olması,hastaneye sevkini gerektirir;
  1. 1.Hastalık skoru 3’ten büyük olanlar;
  2. 2.Gestasyonun 34. Haftasından önce doğup, bir yaşın altında olan hastalar,
  3. 3.3 aylıktan küçük bebekler.

Hastaneye Yatış Ölçütleri

Hastalarda aşağıdaki bulgulardan birinin olması hastaneye yatışı gerektirir:
  1. 1.Radyolojik olarak atelektazinin varlığı,
  2. 2.Altta yatan doğumsal kalp hastalığı,bronkopulmoner displazi,kistik fibroz vb. hastalık,
  3. 3.Ciddi hastalık varlığı(apne,siyanoz,solunum sıkıntısı,bradikardi,taşikardi,toksik genel görünüm,ağızdan beslenememe),
  4. 4.Orta derecede hastalığı olan bebekler poliklinikte veya acil polikliniğinde ayakta tedavi ile izlenebilir,skoru 3 olan ve altına düşenler eve gönderilir,düzelme yoksa hastaneye yatırılması gerekir.
 
Beslenme
Bebeğin hidrasyonunun sağlanması ve beslenmesinin devamı çok önemlidir.
          Hastanede izlenen hastalarda aşağıdaki durumlardan birinin varlığında geçici olarak  ağızdan beslenmeye ara verilmelidir:
  1. 1.Solunum sayısı 60/dakikanın üzerinde direniyorsa,
  2. 2.Persistan kusmalarda,
  3. 3.Oksijen tedavisine rağmen,beslenme sırasında oksijen satürasyonu % 90’ın altına düşüyorsa,
  4. 4.Emme,yutma ve nefes alma eşgüdümlü yapılamıyor,solunum sıkıntısı artıyorsa.
Tedavi
Akut bronşiolitin tedavisi destekleyici olup hastada oksijenizasyonun düzenlenmesini ve hastanın komplikasyonlar açısından yakından izlenmesini içerir.
 
          Hafif bronşioliti olan bebeklerin tedavisi evde yapılabilir.Anneye beslenmenin devam ettirilmesinin önemi anlatılır ve solunum sıkıntısı semptomları öğretilerek,bu semptomların varlığında bebeği hemen kontrole getirmesi söylenir.Tedavide salbutamol şurup verilerek(0.15 mg/kg/doz, günde 3 kez),iki gün sonra kontrole çağrılır.Kontrolde bebek tekrar muayene edilir,ronkuslarda azalma varsa salbutamol şurup kesilebilir.
 
         Orta derecede bronşioliti olan bebekler klinikte ayakta izlenebilir,oksijen satürasyonları % 92’nin altındaysa nasal oksijen verilir,salbutamol 0.15 mg/kg/doz,3 cc serum fizyolojik içinde nebülizer cihaz ile veya inhaler formda uygun aracı (spacer) ile bir seferde 2 puff olacak şekilde verilir.Bu tedavi sonunda hastalık derecesi hafife inerse hasta,evde tedavi önerilerek sık aralıklarla izlenir.Hastalığın klinik skoru 4 veya üzerindeyse hastaneye yatırılmalıdır.
 
       Ağır bronşiolitli hastalar imkan varsa yoğun bakım ünitelerine yatırılarak tedavi edilmelidir.Hastaneye yatırılmalarında amaç;bebeğe sıvı ve oksijen desteği vermek,oluşabilecek komplikasyonlar açısından izlemek ve tedavi etmektir.Bebeğin oksijen saturasyonu izlenmeli,ağır solunum sıkıntısı olan hastalarda ise kan gazı ölçümleri yapılmalıdır.Oksijen saturasyonu % 92’nin altındaysa,oksijen saturasyonunu bu değerin üzerinde tutacak minimum düzeyde nemlendirilmiş oksijen verilmelidir.Karbondioksit retansiyonu olan bebekte fazla oksijen vermekten kaçınılmalıdır.Ateş hem oksijen gereksinimini artırdığından hem de solunumu hızlandırdığından düşürülmelidir.Dehidratasyonu olan ve ağızdan beslenemeyen bebeklere kalp yetmezliği bulgularına dikkat edilerek intravenöz sıvı desteği yapılmalıdır.
 

Akut bronşiolit tedavisinde antibiotiklerin yeri var mıdır?

    Bronşiolitin rutin tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur.Akut bronşiolitli hastada antibiyotik tedavisi;
    Klinik bozulma varlığında,
    Ateş sonradan yükselirse,
    Akciğer grafisinde konsolidasyon gelişirse,
    Beyaz küre sayısı yükselip,sola kayma olup,sepsis bulguları gelişirse,
    Tüm kültürler alındıktan sonra başlanmalıdır.

Akut bronşiolit tedavisinde bronkodilatör tedavinin yeri nedir?

Wheezing bronşiolitin esas bulgusu olduğu için,tedavide sıklıkla b -agonist verilmektedir.Bununla birlikte,iki meta-analizde özetlenen bir çok klinik çalışmalarda ortaya konan sonuçlar tatmin edici değildir.Çalışmaların çoğu bronkodilatör tedavinin denenmesini,ancak nebulizer ile verildiğinde yanıt alınamaması halinde bronkodilatör tedaviye devam edilmemesi gerektiğini belirtmektedir.

Bronşiolitte kortikosteroidlerin rolü var mıdır?

Akut bronşiolitte bronşiyal düzeydeki inflamasyonun semptomlara yol açtığı bilindiğinden kortikosteroid tedavisi denenmiştir.Ancak bu konuda yayımlanan çalışmaların sonuçları birbirini desteklememektedir.
Ailesinde ya da kendisinde güçlü atopi öyküsü bulunan,tekrarlayan atakları olan ve ağır bronşiyolit tablosundaki bebeklerde antiinflamatuar etkisinden faydalanmak için denenebilmektedir.

Ribavirin
  • Ribavirin RSV virüs protein sentezini önleyen,virostatik bir ilaçtır,inhalasyon yoluyla verilmesi önerilir.
  • RSV infeksiyonun ağır geçiren infantlarda aeresolize ribavirin kullanılması ile oksijen saturasyonunda yükselme,mekanik ventilasyona olan ihtiyaçta azalma,hastanede yatış süresinde kısalma,akciğer fonksiyonlarında düzelme olduğu saptanmıştır.

Doğal Seyir ve Prognoz
  • Genellikle bronşiyolitli çocuk,hastalığı hafif ya da orta şiddette geçirir.
  • Hastalık semptomları 2-3 günde doruğa çıkar,7-10 gün içerisinde giderek azalır.
  • Öksürük haftalarca devam edebilir.
  • Hastanede ortalama yatış süresi 3-4 gündür.
  • 4-6 haftalıktan küçük bebeklerde hastalık daha şiddetli seyrettiğinden , hastanede yatma süresi daha uzun olabilir.
  • Akut ataktan sonra tekrarlayan whezing atakları gelişebilir.(post bronşiolitis hava yolu reaktivitesi)
  • Akut bronşiolit sonrası bronş hiperreaktivitesinin (BHR) % 60’ lara varan oranlarda olduğu bildirilmiştir.
  • Bazı hastalarda gelişen bronşial reaktivite on yıl sürebilir.
    •
  • Ailede astım ve alerji öyküsü
  • Bronşiolitin ilk epizodunun uzun ve şiddetli olması
  • Yüksek titrede RSV spesifik IgE olması
  • Çocuğun solunum yollarını doğuştan dar olması
  • Ailede sigara içen kimselerin varlığı
  • Anne sütü almama

Üçten fazla bronşiolit atağı,çocukta ve ailede atopi ve alerji öyküsü varsa hasta astım yönünden değerlendirilmelidir.

Komplikasyonlar
  • Solunum yetmezliği,
  • Hipoksi ve hiperkapniye bağlı merkezi sinir sistemi bulguları,
  • Uygunsuz ADH salınımı,
  • Astma alevlenmesi,
  • Miyokardit,
  • Bronşiolitis obliterans,

Korunma
  • Evde ve hastanede sigara içilmesinin engellenmesi,
  • Sık el yıkanması,
  • Maske kullanılması
  • Yüksek riskli bebekler
    • RSV intravenöz immünoglobülin veya
    • RSV monoklonal antikor (Palivizumab) ile korunur.
    •  

    Amerikan Pediatri Akademisi tarafından palivizumab profilaksisinde önerilen kriterler

    • Kronik akciğer hastalığı olan 2 yaşın altındaki çocuklar.
    • 29 haftanın altında doğan ve RSV mevsimi başladığında ilk 12 ay içinde olan bebekler,
    • 29-32 hafta arası doğan ve RSV mevsimi başladığında ilk 6 ayında olan bebekler,
    • 32-35 hafta arası doğan ve RSV mevsimi başladığında ilk 6 ayında olan ve kreşe ya da okula giden kardeşleri olan bebekler.

  • RSV-IVIG’in siyanotik doğumsal kalp hastalıklarında kullanımı kontrendikedir,palivizumabın kullanımı ise önerilmez.

  • Çok pahalı olması ve mortalite üzerinde iyileştirici etkinliğinin olmaması gibi nedenlerle sadece konu ile ilgili uzmanlar tarafından uygun endikasyonla kullanılması önerilir.