KANAMALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM

KANAMA NEDENLERİ

Kanama , ektopik gastrik mukoza içeren Merkel divertikülü gibi lokal bir nedene veya immün trombositopenik purpura (İTP) gibi kanamaya eğilim yaratan bir hastalığa , yani hemostatik bozukluğa bağlı olabilir. Kanama nedeni olan durumlar ayrıca konjenital ve edinsel olarak ve hemostatik nedeni olanlar da etiyolojiye göre vasküler,trombositlerle ilgili ve pıhtılaşma İle ilgili olmak üzere üç ana grup ta sınıflanırlar. Kanamanın nedeninin açıklanmasında iyi bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayene büyük önem taşır ve hekimi tanıya büyük oranda yaklaştırır .

ANAMNEZ

Kanama nedeni ile getirilen bir çocukta anamnez alırken ,önce hangi kanama yakınmaları olduğu dikkatle sorgulanmalıdır. Peteşi veya ekimoz şeklindeki cilt kanamaları spontan veya travma ile ilgili ortaya çıkabilir. Burun ,ağız mukozası ve dişeti kanamaları kolaylıkla fark edilirken ,konjoktival ,genital ,gastrointestinal ve üriner sistem kanamaları ailenin veya hastanın dikkatinden kaçmış olabilir.Derin doku hematomları ile eklem içi kanamalar (hemartroz )şişlik ,ısı artışı ve hassasiyetle kendini belli eder. İntrakranial kanamalar açısından travma öyküsü önemlidir. Anamnezde daha önce benzer kanama bulgularının varlığı ,doğumdan itibaren göbekte ,diş çekimi, sünnet gibi girişimlerde aşırı kanama sorgulanmalıdır.Konjenital nedenli olanlarda küçük yaştan beri kanama bulguları araştırılmalıdır.

Yenidoğan ve küçük süt çocuklarında doğumda K vitamini uygulanıp uygulanmadığı ,hastanın nasıl beslendiği ,ishal ve aşırı antibiyotik kullanımı önemlidir Yenidoğanda aynca annede antikonvülsan kullanımı ,immün trombositopenik purpura ( İTP ) veya SLE gibi bir otoimmün hastalık varlığı sorgulanmalıdır.

Başta aspirin olmak üzere kullanılan tüm ilaçlar not edilmeli ve kanamaya eğilim yapıcı özellikleri araştırılmalıdır.

Akut İTP genellikle bir viral üst solunum yolu enfeksiyonunu izler. Ağrı ve şişlik gibi eklem yakınmaları vaskülitik bir purpurayla ilişkili olabilir. Henoch -Schönlein sendromunda karın ağrısı eşlik edebilir.

Öyküde yüksek ateş ,bilinç değişikliği ve genel durumda bozulma ciddi bir enfeksiyona  ,hatta sepsise işaret edebilir.Karaciğer,böbrek ve kalp hastalığıı gibi diğer sistemlere ait hastalıklar kanama eğilimine neden olabilir.

Anamnezde tutarsızlık veya ürkeklik fiziksel bir istismarı akla getirmelidir. Kardeşler ve diğer aile üyelerinde benzer yakınmalar bulunması ,pıhtılaşma faktörleri veya trombositlerle ilgili kalıtsal hastalıktan düşündürür.

FİZİK MUAYENE

Hasta soyularak ,tüm sistemleri içeren tam bir fizik muayene yapılmalıdı. Purpura ,yani cilt ve mukoza içi kanamalar ,peteşi veya ekimoz şeklinde olabiIir.Peteşiler ,1-2 mm çapında ,düzgün, yuvarlak ,pembemsi kırmızı olup ,bası uygulandığında solmamalan ile eritem ve makulden aynlır.Daha büyük ,morumsu kırmızı lekeler ise ekimoz oarak adlandırılır. Geniş ,birleşme eğiliminde , genellikle simetrik ,nekrotik karakterde büyük ekimozlar purpura fulminans olarak adlandınlır ve dissemine intravasküler koagulasyon veya vaskülite bağlı olabilir.Kanamalar başlıca vasküier patolojileri ,trombosit sayı veya fonksiyon anomalileri , pıhtılaşma faktörü bozukluklan ile ilgilidir.Kanamaların yeri ve tipi etiyoloji hakkında önemli bilgiler verir.Peteşi ve küçük ,yüzeyel ekimozlar sıklıkla trombosit ,nadiren damar patolojileri ile ilgilidir, Vaskülitik purpura palpabL olması ile trombositopenik purpuradan ayıredilir. Trombosit sayı veya fonksiyon bozukluklarında mukoza kanamaları sıktır.

Pıhtılaşma bozukluklarında peteşi görülmez. Ciltte az sayıda  büyük ekimoz ,derin doku ve kas içi hematomlar ve tipik olarak eklem içi kanama görülür. Mukoza kanamaları daha çok ağız içi ve üriner sistemde ortaya çıkan gastrointestinal kanamalar daha çok yenidoğanda sıktır Diş çekimi gibi bir girişimden sonra kanama önce durur ve geç dönemde tekrar başlar.İntrakranial kanama her iki grup hastalıkta görülür.

Kanama bulgusu dışında ,fîzik muayenede saptanan dolaşım bozukluğu ve meningeal belirtiler sepsis ve menenjite ,solukluk ,hepatosplenomegali ve lenfadenopati lösemilere ,eklem bulguları vaskülitlere ,ikter ,hepatosplenomegali ,ödem ve assit karaciğer hastalıklarına işaret edebilir.

Yenidoğan döneminde izole trombositopeni ile kendini belli eden TAR sendromunda ve 4-5 yastan itibaren pansitopeninin belirgin hale geldiği Fanconi anemisinde başparmak ve radius anomalileri bulunur; Fanconi anemisinde ayrıca somatik ve mental gelişme geriliği ,mikrosefali ve tipik yüz görünümü vardır.

İLK DEĞERLENDİRME

Kanama bulgulan olan bîr hastada üç grup hastalık öncellikle ayırtedilmelidir:

1. Bunlardan en acil ve önemli olan sepsise bağlı dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) ve tüketim koagülopatisi,özellikle de meningokoksemidir ve genel durum bozuk ,ateşlî ve toksik görünümlü hastada ilk akla gelmelidîr. Meningeal bulgular,lomber ponksiyon bulunan ve peteşilerden yapılan yaymada diplokokların görülmesi tanıyı destekler.

2. İkinci grupta travmatik kanamalar bulunur ve fiziksel ve cinsel istismar açısından özen gerektirir. Normal travmalara bağlı kanamalar daha çok tibia ön yüzünde ,kemiklere yakın yerlerde ve atında görülürken ,sırt ,bel ve kalçalar dayak bölgeleridir.Bulguların yeri,şekil ve şiddeti anlatılan hikaye ile uyumsuzdur. Burada bir erişkin tarafından bilinçli olarak ortaya çıkarılan kanamalar ,yani Munchausen by proxy sendromu ve psikolojik purpura akla gelmelidir.

3. Üçüncü grupta ise lokal,anatomik,patolojilere bağlı kanamalar bulunur. Kanama tek bir bölgede izole ve tekrarlayan nitelikte ise lokal nedenler akla getirilmeli ve buna yönelik muayene ve tetkikler planlanmalıdır.Örneğin çocuklarda özellikle kış aylarında üst solunum yolu enfeksiyonları ile sıklığı artan ve parmakla uyarılan burun kanamaları ,Merkel divertikülü veya başka bir lokal patolojiye bağlı gastrointestinal sistem kanamaları veya aşırı kusmaya bağlı boyun ve yüzde görülen peteşiler .

Son iki grup hastada tanı öncelikle öykü ve fizik muayeneye dayanmakla birlikte ,genellik!e kanamaya yönelik tarama testlerinin yapılması ve normal bulunması gerekir.Birden fazla bölgede veya yaygın kanamalarda ise kanamaya eğilim söz konusudur ve nedeni araştırılır.

TEMEL TARAMA TESTLERi

Kanamaya eğilimin nedenine yönelik temel tarama testleri protrombin zamanı(PT),aktive parsiyel tromboplastin  zamanı (aPTT),kanama zamanı (KZ) ve trombosit sayımıdır.Trombosit sayısı ,tam kan sayımı ve periferik yayma ile birlikte değerlendirilse trombositopeniye eşlik eden anemi Lökopeni ,viral veya bakteriyel infeksiyon bulguları ,blastik hücrelerin varlığı ve mikroanjiopatik eritrosit değişiklikleri gibi bulgular saptanabilir.

Hemostazın vasküler fazı turnike veya Lacet testi adı verilen kapiller frajilite testi ile araştırılırsa da ,bu test trombosit sayı ve fonksiyonlarını da yansıtır. Sistolik ve diastolik kan basıncı ortalamasında venöz staz uygulanan ön kolda 2.5 cm çapında bir alanda 5 dakikada 10'dan fazla peteşi gelişmesi patolojiktir.Trombosit fazı ,trombosit sayımı ,periferik yaymada trombositlerin büyüklük ve küme yapma eğilimlerinin incelenmesi ve kanama zamanı ile değerlendirilir.Kanama zamanı ölçümü ideal olarak standardize metodlarla yapılmalıdır.Ivy metodunda kola takılan tansiyon aleti 40 mmHg de tutulur ve ön kolda 5mm uzunluğunda ,1 mm derinliğinde bir kesi yapılır. Bu şekilde ölçülen kanama zamanı 2-10 dakikadır.Kesinin standardizasyonu için Simplete gibi bir kullanımlık kesiciler tercih edilir. Kesinin lanset ile yapıldığı Duke metodu adı verilen modifikasyın sağlıklı sonuç vermemekle birlikte uygulama kolaylığı nedeni ile çocuklarda topuk ve parmak ucunda bazen kullanılmaktadır.

Hemostazın plazma fazının laboratuar testleri ile değerlendirilmesinde pıhtılaşmayı intrensek yol ,doku faktör yolu ve ortak yol olarak ele almak kolaylıkla sağlanmaktadır.Pıhtılaşma zamanı duyarlı olmaması nedeni ile zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. Protrombin zamanı (PT) koagulasyonun ekstrensek yolunu ,yani doku

faktörü yolunu gösterir.Normali 10-14 saniyedir,ancak sonuçlar protrombin aktivitesi veya son zamanlarda özellikle INR (international normalized ratio ) olarak ta verilmektedir.Aktivite normalde > %75 ve INR 0.8-1 arasında olmahdır. İdeali 1 'dir. Aktive parsiyel tromboplastin zamam (aPTT) ise intrensek yolu araştırmada kullanılır.Normali 25-40 saniye olup ,kontrol değeri ile birlikte yorumlanması daha uygundur. Trombin zamanı (TT) trombin eklenen plazmada fibrin oluşumunu ,yani ortak yolun son  kısmını ölçer. Normalde 10-15 saniyedir.Faktör 13 eksikliği 5 M üre veya %1 monoklorasetik asid ile fibrin pıhtısının çözünmesi ile araştırılabilir . Trombosit fonksiyonları agregometre ile trombosit agregasyonu değerlendirilerek ve bazen pıhtı retraksiyonu testi ile ölçülür.

EPİTAKSİSTE HEMOSTATİK FAKTÖRLER DIŞINDA ETİYOLOJİ

1. Burun karıştırma ve mukozada kuruma
2. Romatizmal ateş
3. İnfeksiyöz mononükleoz
4. Orak hücreli anemi
5. Allerji
6. Kronik pürülan rinit
7. Nazal polip
8. Kronik fenilefrin uygulaması
9. Hemanjiom
10. Nazaldiften
11. Yabancı cisim
12. Kafa tabanı kırığı
13. Nazofranksin juvenil anjiofibromu
14. Telenjiektazi

HEMOSTATİK BOZUKLUKLARI

KONJENİTAL

Osteogenezis imperfekta : Otozomal dominant geçiş gösterir.Hastalarda çürük ,epitaksis ,hemoptizi ve intrakranial kanama görülebilîr.Esas patoloji kollajen fiberlerindeki aminoasit defektidir.

Marfan sendromu:İskelet anormaliteleri ,kardiovasküler anormaliteler( aort kökünde dilatasyon aort yetersizliği aort kökünde anevrizma ve mitral yetersizlik),lens subhıksasyonu mevcuttur. Otozomal dominant geçiş gösterir. Vasküler patoloji mevcuttur.Kolay morarma ve cerrahî girişim sırasında massif kanama görülür.

Ehler Danlos sendromu:Deride hiperekstensibilite hipermobil eklemler ,flajil doku ,kanamaya eğilim ve subkutan hematomla karekterizedir. Hastalarda damar ve gastrointestinal sistem yapısına giren Tip 3 kollajende defekt vardır.

EDİNSEL

Sistemik lupus eritematozis : Hastalarda lupus antikoagülan mevcut olup uzamış aktive parsiyel tromboplastin zamanı mevcuttur. Bazı hastalarda trombositopenik purpura görülebilir. Lupus antikoagülanı aynca HIV ve viral enfeksiyonlarda ayrıca antibiyotik tedavisi sırasında saptanabilir.

 

Sepsis :Pıhtılaşma faktörlerinin ve trombosit kullanımı sonucu gelişir.

 

Henoch-Schönlein: Vasküler hasardan dolayı nontrombositopenik purpura görülür.Hastalann %25  inde Turnike testi pozitiftir.

Skorbüt : Kolajen yapımı bozuk olduğu için hemostaz bozukluğu görülür.

İlaçlara bağlı.

Akut infeksiyon-inflamasyon HIV, CMV, EBV, Varisell,Rubella,Rubeola,Mummp, Parvo

Virüs B 19 ve Tifo'dur.

Splenomegali : Sirozda portal hipertansiyonda anemi ve trombositopeni büyümüş dalakta

sekestrasyon ve destrüksiyon sonucu oluşur.

Hemolitik üremik sendrom : Gastroenterit sonucu gelişen mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ,Von Willenbrand faktörün büyük monomerlerinde azalma ,oligoüri ,anüri ve

böbrek yetersizliğidir.

Trombositopenik trombositik purpura : Nadir olup akkiz multisistem hastalığıdır.Akut ,kronik relaps

ve alttaki hastalığa sekonder gelişir.

Tüketime bağlı trombositopeni ,mikroanjiopatik hemolitik anemi,nörolojik semptomlar ,ateş,  prossesif böbrek yetmezliğidir.

Siyanotik konjenital kalp hastalığı : Hematokrit %65 'nin üzerinde ve arteriyel oksijen basıncı %65'in altında olanlarda görülür. Trombositlerin küçük kan damarlarında migrasyonu sonucu gelişir.

Dev hemanjiom (Kasabach Merit sendromu):Dev kaveraöz hemanjiom ve trombositopeni mevcuttur.Trombositlerin hemanjiom içinde birikimi sonucu oluşur.

İntravasküter koagulasyon :Damar içinde yıkım sonucu oluşur.

İmmünneonetal trombositopeni:ITP'lî annelerin çocuklarında %50 oranında görülür.Plesantadan fetusa geçen antikorlar sorumludur. Trombosit sayısı <50000'nin altında olabilir ve %1 oranında intrakranial kanama görülebilir.

Hemofagositik sendrom: Anormal langerhans hücreyle karakterizedir.

 

AZALMIŞ    YAPIM

Aplastik anemi; Anemi,trombositopeni ve nötropeniyle karakterizedir.Hastalarda hepatosplenomegali ve lenfadenopati saptanmaz.

Lösemi: Anemi,trombositopeni ve nötropeni mevcuttur.Kemikiliğinde blast sayısı % 5 in üstündedir Metabolik hastalıklar: Metabolik asidemi Ketotik glisinemi Holokarboksilaz sentez defekti İsovalerik asidemi Hipotroidi anne çocuğu

Depo hastalığı: Gaucher hastalığı

Trombopoetin eksikliği: nadir görülen kemik iliğinde immatür megakaryositlerle karakterizedir.

 

KALITSAL TROMBOSİTOPENİ

Wiscott-Aldrich Sendromu:Ekzama,reküren enfeksiyonlar ve trombositopeniyle karakterizdir.

May-Heglİn Anomalisi;Trombositopeni,dev trombosit ,nötrofillerde Döhle cisimciğiyle

karakterizedir,

Alport Sendromu:Trombositopeni,sağırlık,ve nefritle karakterizedir.

TAR Sendromu:Neonatal dönemde görülür ;kısa boy,radius yokluğu,olup ilk yılı atlatırsa prognoz

iyidir.

 

TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUĞU

Konjenital

Bernard Soulier Sendromu;uzamış kanama zamanı,periferik yaymada dev trombositlerle karakterize olup otozomal ressesif geçiş gösterir .Epitaksik menoraji,hematüri görülür.Glikoprotein 1b ,9,5'de defekt vardır.

Ristocetin agregasyon testi  bozuktur.

Glanzman: normal trombosit sayısı ve morfolojisi ,uzamış kanama zamanı,pıhtı retraksiyonu yok yada yoktur.Agregasyon yetersizdir. Glikoprotein 2b,3a,azalma yada fonksiyonel bozukluk vardır.

Elektron yoğun granül defekti : Bu granüller kalsiyum,pirifosfat,serotonin'dir.Hafiften ortaya kadar değişen kanama bozukluğu vardır.Kanama zamanı uzun ve normal trombosit agregasyon testi mevcuttur.

Bazı hastalıklarda da görülebilir: Wiscott-Aldrich,Cheidak Higaski sendromuve TAR sendromudur.

Alfa granül defekti ; Trombositler gri renkte olup, belirgin olarak alfa granül salınımı azalmıştır. Hafif trombositopeni,uzamış kanama zamanı ve ömür boyu kanama diatezi mevcuttur.

Trombosit sekresyonu , agregasyonu ve kollajene yanıt bozulmuştur.

Salınım defektleri hafif kanama diatezi ,normal trombosit granül depoları ve normal tromboksan A2 sentezine rağmen sentezde defekt vardır. Kolay morarma ve minimal beyin hasarına bağlı davranış bozukluğu görülebilir.

 

EDİNSEL

İlaçlar : Aspirin siklooksijenaz inbibisyonu yaparak etki gösterir ve trombosit ömrü boyunca devam eder.

Üremi:trombositopeni,azalmış trombosit adhezyonuve fektör 3 sorumludur.

 

PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ

KONJENİTAL

Hemofili A; Faktör 8 eksikliği olup X'ebağlı ressesif geçiş gösterir.Hemartroz ve doku içine kanama

sıktır. Tedavi eksik olanın yerine konmasıdır.Ağır %1'den az spontan kanama,Orta %1 -5 hafif

travmayı takiben kanama,Hafif %5-25 şiddetli travma ve ameliyat sonrası kanama ve Taşıyıcı

kızlarda obstetrik girişim sonucu kanama görülür.

Hemofili B:Faktör 9 eksikliği olup X"e bağlı ressesif geçiş gösterir.Hemartroz ve doku içine kanama

görülür.

Hemofili C.Otozomal ressesif geçiş gösterir faktör düzeyi%5'in altına inmedikçe sempton vermez.

Von WILLEBRAND HASTALIĞI

Konjenital hemorajik hastalık olup primer hemostaz defekti vardır.% 1-2'oranında görülür. Üç tipi vardır.

Tip 1:yetersizlik

Tip 2;anormal yapım

Tip 3; tamamen yoktur.

Adezyonda rol alır ve Faktör 5 ve 8'in aktifleşmesini sağlar .Faktör 8'in plazmadaki taşıyıcıdır. Ayrıca Faktör 8 defektine de neden olur.

Labaratuar kanama zamanı uzun ve aPTT uzamıştır.

Herediter hemorajik telenjektazi:ataksi ve hemorajik telenjektazi mevcuttur.

 

Faktör 7 defekti ; spontan intrakranial kanama ve mukokutanöz kanama mevcuttur.PT belirgin olarak uzamış aPTT normaldir.

Faktör 10 defekti ; nadirdir. Otozomal ressesif geçiş gösterir . Mukokutanöz ve post travmatik kanamayla karakterizedir.PT ve aPTT uzamıştır. Amilodosiste Faktör 10 eksikliği saptanabilir.

Faktör 2 defekti ; belirgin azalmış yada anormal ptotrombin aktivasyonu mevcuttur.PT ve aPTT

uzamıştır.

Faktör_5_dejekti: otozomal ressesif geçiş gösterir .Hafiften -orta dereceye kadar

değişir.Mukokutanöz kanama ve hematomensık bulgudur.PTve aPTT uzamıştır .Spontan kanama

görülmez,

Faktör 5 ve 8 ;plazmada her iki faktörün taşıyıcısı ERGIC-S3 transport proteininde defekt vardır.

Faktör 13 defekti ; fibrin stabilize edici faktörde defekt vardır. Tipik olarak travmadan birkaç gün

sonra hematom ve çürük görülür.

Göbek düşmesi 4 haftaya kadar uzayabilir.

Antiplazmin yada plazminojen aktivatör inhibitör defekti ; artmış plazmin oluşumudur.Mukokutanöz kanama nadiren hemartroz görülür.Hemostatik testler normaldir.