ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Pediatri Konuları

KARIN AĞRILARINA YAKLAŞIM

Karın Ağrıları

Karın ağrısı genellikle karın içi ve sindirim sistemi organlarına ait hastalıklar esnasında karşılaşılan bir semptom olmakla birlikte, periton ve batın dışı sistemlere ait hastalıklar sonucu gelişebilir.

2 yaşın üzerinde, acil birime baş vuran hastaların oranı yaklaşık %5- 8’i kadardır.

Karın Ağrılarının Fizyopatolojik Sınıflaması

  • Viseral ağrı
  • Somatik ağrı
  • Yansıma ağrısı

Viseral Ağrı

  • İyi lokalize edilemeyen ağrıdır.
  • Derin, künt, kemirici, kıvrandırıcı ve yaygın özellikte,
  • Solid organların kapsüllerinin gerilmesi, mide-barsak kanalı, idrar veya safra yollarındaki distansiyon veya spastik kontraksiyonlar, iskemi ve kimyasal maddelerin toksik etkisi sonucu oluşur.
  • Ağrı organı saran affarent sinir lifleri ile merkezi sinir sitemine iletilir ve aynı dermatoma uyan alanda hissedilir.
  • Ön barsak lezyonları epigastrik bölgede,
  • Orta barsak lezyonları periumbilikal bölgede,
  • Son barsak lezyonları hipogastrik bölgede hissedilir.
  • Örneğin; Akut apendisitin erken safhasında göbek etrafında duyulan ağrı
    •

    Somatik Ağrı

    • Çok şiddetli ve keskin özelliktedir,

    • Ağrı ilgili organın etrafında lokalize olur.

    • Parietal periton, mezenter kökü ve diafragmayı saran peritondan kaynaklanan ağrılardır.

    • Bu oluşumlardan çıkan uyarılar somatik afferent liflerle merkeze iletilirler.


    Yansıma Ağrıları

  • Karın içi patoloji belli bir bölgede, ancak ağrının hissedilmesi farklı bölgededir.

  • Yanma, kesilme veya batma duyusu verirler.

  • Ciltten daha önce gelen uyarılarla öğrenilmiş olan lokalisazyon, iç organdan gelen uyarı ile de aynı cilt alanından geliyormuş gibi anlaşılır.

  • Safra kesesi ağrısının sağ skapulaya yayılması,

  • Dalak lojundaki olaylarda ağrıların sol omuza (Kehr arazı),

  • Diafragma iritasyonunda ağrının omuza yayılması

  • Sağ alt lob pnömonilerinde karnın sağ alt kadranında ağrı hissedilmesi gibi


    • KARIN AĞRILARINDA KLİNİK YAKLAŞIM

    Yaş ve cins

    • Süt çocuklarında; kongenital nedenler, herni ve invajinasyon vs,

    • 2 yaş > apandisit

    • Pubertal kızlarda; mensturasyon, mittelschemerz

    Akut veya Kronik olması

    Lokalizasyonu

    Epigastrik ağrı; mide, duedonum, bilier sistem ve pankreatik patolojilerde

    Periumbilikal ağrı; ince ve kalın barsak hast,

    Hipogastrik ağrı; distal kolon, rektum ve pelvik organ hastalıkları.

                  Karakteri

  • Ani başlayan ağrı; torsiyon, invajinasyon, lumenli organ perforasyonu.

  • Yavaş başlayan ağrı; akut apendisi, kolesistit gibi inflamatuar hastalıklar.

  • Kronik ağrı; kronik kabızlık, inflamatuar barsak hastalıkarı, kistik fibrozis, orak hücreli anemi,.

    •


                  Süresi
    • Üç saatten fazla devam eden bir karın ağrısı
    • aksi kanıtlanana kadar cerrahi bir patolojiye bağlı olarak geliştiği düşünülmelidir!

                Yayılımı
    • Sağ skapulaya yansıyan ağrı; safra kesesi lezyonlarını,
    • Sol omuza yansıyan ağrılar; dalak ve subfrenik bölge lezyonlarını düşündürür
    • Kasığa yayılan ağrı; üreter ve gonadal patolojileri düşündürmeli.


    Karın ağrılarıyla birlikte olan diğer yakınmaların varlığı

    • Solukluk, ikter, peteşi, ekimoz
    • Ateş
    • Dispne, öksürük
    • Bulantı, kusma, ishal veya kabızlık
    • Hematemez, melena, gaitada taze kan varlığı
    • Perianal hastalık varlığı
    • İdrar yaparken ağrı, sık ve az idrara çıkma, idrar renginde değişiklik
    • Kilo kaybı, az kilo kazanımı


    Karın ağrısı ile birlikte kusma

    • Ağrı ile eş zamanlı kusma; üriner kolikler, invajinasyon ve gastroenteritler
    • Ağrı başladıktan sonraki kusma; Barsak tıkanıkları, apandisit gibi periton iritasyonu yapan hastalıkları !
    • Persistan, fekaloid kusmalar; barsak obstrüksiyonları !


    Öz Geçmiş

    • Yakın bir zamanda travma hikayesi; Pankreatit veya pankreas psödokisti, organ perforasyonları gelişimini düşündürmeli !
    • Nefrotik sendrom, immun yetmezlik veya siroz hastalarında primer peritonit gelişebileceği.
    • Aile öyküsünde; Orak hücreli anemi veya kistik fibroz anemnezi.


    SİSTEMİK MUAYENE BULGULARI

    İnspeksiyon
    • Hasta solunum sırasında karnını kullanmaması ve hareketsiz durmayı tercih etmesi; peritonit olasılığı!
    • Hastanın aralıklı kıvranarak ağlaması; kolik ağrıyı gösterir (nefrolithiasis, obstrüksiyon!).
    • Batında distansiyonun varlığı.

    Palpasyon
    • Batında hassasiyet(direkt-indirekt) ve kitle varlığını belirlemede önemlidir
    • Palpasyona ağrıya en uzak noktadan başlanmalıdır.
    • İstemsiz defans (tahta karın)varlığının saptanmasında yararlıdır.

    Perkusyon
    • Batın içi sıvı ve distansiyon varlığı ayırt edilebilir
    • Karaciğer matitesinin kaybolmasında; serbest
    • havanın varlığından(perforasyondan) şüphenilmelidir.
    • Periton iritasyonu varlığında perküsyonda ağrı artar.

    Oskültasyon
    • Sessiz batın ; paralitik ileus’u,
    • Barsak seslerinin artması ve metalik ses; intestinal obstrüksiyon düşündürmeli

                 Rektal tuşe
    • Akut karın şüpheli hastalarda önemli;
    • Rektumun dolu veya boş olması(hirshprung hast)
    • douglasta dolgunluk(apandisit perforasyonu, over kist kanamaları)
    • Barsak içeriğinde kan, mukus varlığı?


    İngiunal bölge muayenenesi ;     Boğulmuş fıtık, testis torsiyonu ?

    Laboratuar
    • Tam kan sayımı
    • İdrar tahlili
    • Biyokimyasal tetkikler
    • Dışkıda parazit
    • ADBG(serbest hava, kalsifikasyon, yabancı cisim,intestinal gaz dağılımı)
    • USG, Endoskopi, BT

    Cerrahi Patoloji Şüphesinde

    • Hasta aktif gözlem için servise yatırılmalı,
    • Oral beslenme kesilmeli,
    • Analjezik etkili ilaçlar verilmemeli,
    • Gerekirse gastrik drenaj sağlanmalı,
    • Sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı,
    • Cerrahi konsultasyon istenmeli.


    KARIN AĞRILARININ ETYOLOJİK SINIFLANDIRILMASI

    • Yaş gruplarına göre.
    • Karın içi, karın dışı nedenlerine göre.
    • Akut ya da kronik özellik göstermelerine göre sınıflandırılabilir.



    A) Yenidoğan ve Süt Çocuğu Dönemi
    karın ağrısı nedenleri

    • İnfantil kolik*
    • Gastroenterit*
    • Travma*
    • Anal fissür*
    • İnvajinasyon (İntussepsiyon)*
    • Boğulmuş umbilikal veya inguinal herni*
    • Hirschbrung hastalığı*
    • Volvulus *

    İnvajinasyon (İntussepsiyon)
    • En sık 4-10ay , kızlarda daha sık görülür.
    • 1yaş < cerrahi endikasyonlu en sık karın ağrısı nedeni,
    • Ani başlayan ve kolik tarzda karın ağrısı.
    • Paroksismal ağlamalarla kendini gösterir.
    • Palpasyonda sağ alt kadranda sucuk şeklinde kitlenin ele gelmesi (mezenterin invajine segmenti çekmesi sonucu)
    • En sık ileoçekal bölgede görülür.
    • Kusma (gıdavi-safralı) ve kanlı, mukuslu, çilek jölesi gibi gaita çıkarma.
    • USG de;Target sign veya psödokidney görünümü.


    Boğulmuş umbilikal veya inguinal herni
    • En sık 2 yaş altında görülür. %40’ı ilk 6 ayda
    • E/K= 9/1
    • İrredükte olanlar hospitalize edilmelidir.
    • Ödem, hiperemi gibi lokal bulgular varsa reduksiyon başarılamazsa tedavi cerrahidir.

    Hirschprung hast
    • Abdominal distansiyon, kusma, kabızlık, veya ishal
    • Neonatal obstruksiyonların %33’den sorumlu.
    • E/K oranı 4/1, Down sendromunda sık görülür.
    • İlk 48 saatte semptom verir.
    • Yenidoğanın ilk getirilişi kolon perforasyonu veya volvulus nedeniyle olabilir.
    • Rektal muayenede anal kanal ve rektum boştur, gaita saptanmaz, anal kanal dar ve sıkıdır.
    • Radyografide kolonda fekal kitle varlığı ile birlikte rektumun boş görünmesi tanı koydurucu.

    Volvulus

    • 1-3.gün, 1.ay en sık görülür.
    • Karında yaygın tarzda ağrı, distansiyon,
    • İnce barsağın mezenter etrafında kendi üzerine kıvrılmasıdır
    • Ayakta direkt batın grafisinde mide ve duodenum altında gaz yok, üst kısmında vardır
    • Tedavi cerrahidir.

    Meckel Divertikülü

    • Olguların %45’i 2 yaşından önce semptom verir
    • Ani başlayan karın ağrısı ile birlikte, vişne çürüğü renginde rektal kanama varlığı.
    • İnvajinasyon veya volvulus gelişiminde intestinal obstrüksiyon bulguları ortaya çıkar
    • Kendiliğinden kanaması durmuş vak’alarda kesin tanı amaçlı, Tc99 sintigrafi kullanılır.
    • Tedavi; Cerrahi girişim


    İntestinal perforasyon
    • İlk 2 yaş en sık %75
    • Ani başlayan kolik ağrılı ağlama
    • Giderek artan karın şişliği, safralı kusma
    • Peritonite neden olabilir
    • ADBG’de serbest hava görünümü


    Yenidoğan ve Süt Çocuğu Dönemi
    karın ağrısı diğer nedenleri

    • Süt - protein entoleransı
    • Tümörler (Wilms, hepatoma, nöroblastoma)
    • Kistik fibrozis
    • Çölyak hastalığı
    • Orak hücreli anemi (vaso-oklisif krizler, splenik sekestrasyon)
    • Hemofili
    • Urakal kalıntılar



    B)     Okul öncesi (2-5yaş) dönemi
    karın ağrısı nedenleri

    • Mezenterik lenfadenit.* ( ÜSYE, Otit)
    • Gastroenterit.* (2yaş > sık)
    • Travma.*
    • Pyelonefrit, hidronefroz,nefrolithiazis*
    • Meckel divertikülü*
    • Apandisit
    • Pankreatit
    • Konstipasyon
    • Parazit (Askariasis, Giardiasis, Amebiasis)
    • Safra kesesi hidropsu
    • Hemolitik üremik sendrom.
    • Diabetik ketoasidoz
    • Orak hücreli anemi
    • Porfiria
    • Pb zehirlenmesi

    C) Okul dönemi (5-12 yaş) karın ağrısı nedenleri
    • Akut gastroenterit
    • Mezenterik lenfadenit
    • Apendisit*
    • Üriner hastalıklar*
    • Sağ alt lob pnömonisi*
    • Peptik ülser*
    • Akut fulminan hepatit*
    • Henoch-Schönlein Purpurası*
    • Kolesistit, kolelithiasis, koledok kist



    Akut apandisit

    • 5 yaşından küçüklerde belirtiler atipik seyreder
      •
    • Erken belirtiler lokalize edilmeyen karın ağrısı, iştahsızlık ve kusmadan ibarettir, ishal gelişebilir.
    • Karnın sağ alt kadranında hassasiyet ve rebound olup olmadığına bakılmalıdır.
    • Perforasyon ve karın içi enfeksiyonlar geliştikten sonra ateş 38 C üzerine yükselebilir.
      •
    • Lökositoz ve nötrofili perforasyonu düşündürmeli.
    • Lökositüri, apandistin üreter ve mesane ile komşuluğunda görülebilir.
    • Radyolojik incelemede; fekalit görünümü, çekumda genişleme ve hava-sıvı seviyeleri, psoas gölgelerinin seçilememesi ve skolyoz posturu apandisiti destekleyebilir.
      •

    Pankreatit

    • Viral hastalık seyrinde görülebilir(Hepatit, Kabakulak,)
    • Diğer sık nedeni travma ve %30’u sebebi bilinmiyenlerdir
    • Kuşak tarzında karın ağrısı tarif edilir.
    • Kanda amilaz düzeyi artmıştır.
    • İdrar amilazı / Serum amilazı x Serum kreatinini / İdrar kreatinini x 100 > %5 = Pankreatit!
    • Direkt batında kalsifikasyonlar görülebilir.

    D) Okul dönemi (5-12 yaş) karın ağrısı nedenleri
    • Konstipasyon.
    • İritabl barsak sedromu
    • Menarşh dönemi karın ağrıları*
    • Tekrarlayan fonksiyonel karın ağrıları*
    • Pelvik enflamatuar hastalıklar.
    • İnflamatuar barsak hastalığı(İBH)*
    • Romatizmal ateş*
    • Diabetik ketoasidoz*
    • FMF*
    • Aort anevrizması

    E) Adolesan dönemi karın ağrısı nedenleri
    • Gastroenterit
    • Peptik ülser*(perforasyon, kanama)
    • Mesenterik lenfadenit
    • Kolit* (besin entolaransı)
    • Travma
    • Apandisit*
    • Üriner sistem enfeksiyonları*
    • Akut pelvik enflamatuar hastalık*.
    • Testis, over torsiyonu*
    • Konstipasyon, iritabl barsak sendromu*
    • Tekrarlayan fonksiyonel karın ağrıları*
    • Sağ alt lob pnömonileri*
    • Menarş dönemi karın ağrıları*
    • Endometriosis*
    • Epididimit*
    • Ektopik gebelik*
    • Mittelschemerz*
      •
    • Karaciğer ve safra yolları hastalıkları.
    • Diabetik ketoasidoz
    • Romatizmal ateş
    • Kollajen damar hastalıkları
    • Aort anevrizması
    • Tümör
    • Porfiria*
    • Aşırı ilaç alımı / ilaç bağımlılığı*