ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Pediatri Konuları

Komadaki hastaya yaklaşım

Pediatrik Glasgow Koma Skoru

 Akut bilinç değişikiğne yol açan nedenler temel olarak yapısal ve toksik metabolik nedenler olarak ikiye ayrılır (Tablo 2-3). 

Tablo 2: Bilinci kapalı hasta: Nedenler

Tablo 3: Yaşa göre bilinç değişikliği nedenleri

Akut bilinç değişikliği acil bir durumdur. Prognoz etyolojiye göre değişiklik gösterir.
Hasta acil olarak değerlendirilip hızlı bir şekilde tedaviye başlanır. Tedavide en önemli nokta vital bulguların erken stabilizasyonudur.

TEDAVİ
Akut bilinç değişikliğinde (BD) tedavisinin ana prensipleri primer hasarı azaltmak ve düzeltmek ve sekonder hasarın gelişmesini önlemektir.
Primer hasar akut bilinç değişikliğine yol açan nedendir. İkincil hasar ise birincil hasar ve/veya akut bilinç değişikliği sonucu ortaya çıkan ikincil olaylara bağlı olarak beyin fonkiyonlarının etkilenmesidir.

  Tablo 4: İkincil hasara yol açan nedenler

1. Hava yolu, solunum ve dolaşım
Hava yolu stabilize edilmeli ve gerekirse hasta orofarengeal yoldan entübe edilmelidir.    Hastanın spontan solunumu ve gaz değişimi normal olmasına rağmen entübasyondan yarar görebilir.Özellikle kafaiçi basınç artışı var ise entübasyondan çok yarar görecektir. Erken entübasyon, ventilasyon ve derin sedasyon kafaiçi basınç artışında önemlidir.

Entübasyon edikasyonları:

Apne
Akut BD + Düzensiz solunum
Akut BD ve herniasyon belirtileri
Akut BD + Öğürme refleksi yok
Akut BD’nin uzun sürmesi
Gastrik lavaj
Başka hastaneye sevk
GKS £ 8

Yeterli beyin perfüzyonunu sağlamak için kan basıncını normal sınırlarda tutmak gerekir. Bunun için yeterli sıvı  ve inotrop tedavisi yapılır.

2. Komaya neden olan düzeltilebilir nedeni bul ve tedavi et
Kan şekeri hasta başında çubuk ile hemen kontrol edilir. Hipoglisemisi var ise düzeltilir. Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkik için kan örneği alınır.

3. Koma derinliği değerlendirilir.
Standart uygulama büyük çocukta Glasgow koma skorunu (GKS) ile, 5 yaş altında ise modifie GKS ile değerlendilir

4. Kafaiçi basıncını değerlendir ve tedavi et
Kafaiçi basınç artışının tedavisinde  2 önemli nokta vardır. Birincisi intrakraniyal basınç artışını kontrol ederek beyin perfüzyon basıncını artırmak, diğeri ise beyin iskemisini artırma potansiyeli nedeniyle hiperventilasyondan sakınmaktır.

BPB = OAB – IKB
BPP : Beyin perfüzyon basıncı
OAB: Ortalama arter basıncı
IKB: Intrakraniyal basınç

Beyin iskemisi beyin perfüzyon basıncının azalması sonucu ortaya çıkar. Beyin perfüzyon basıncının azalması ise ya OAB’nın azalması veya IKB’nın artması sonucu ortaya çıkar.
İntrakraniyal basınç artışı  beyin perfüzyon basıncının azalması dışında beynin herniasyonuna yol açar. İntrakraniyal basınç artışında en sık mannitol ve hipertonik sodyum klorür kullanılır.

5. Antikonvülzif tedavi
Konvülziyon kan beyin akımının artmasına ve böylece IKB’nın artışına neden olur. Bu da ikincil beyin hasarına ve serebral herniasyona yol açabilir. Bu nedenle konvülziyon mutlaka durdurulmalıdır.

6. Görüntüleme
Afebril komada, fokal bulgu varlığında, papilödem saptandığında acil olarak kraniyal  görüntüleme yapılmalıdır. Diğer yandan toksik/metabolik komada görüntüleme yöntemine başvurulmamalıdır. Kraniyal bilgisayarlı tomografi ile koma nedeni ortaya konulabilir. Normal kraniyal BT intrakraniyal basınç artışını ekarte etmez. Herpes ensefaliti ve posterior fossa ve beyaz cevher patolojilerini MRI daha iyi gösterir. Kraniyal ultrasonografi subdural patolojileri ve serebral enfarktüsü yansıtmaz. Bu nedenle ön fontanel açık dahi olsa derin komadaki bebeklerde BT ve  MRI tercih edilir.  

7. Ponkisyon lomber
Ponkisyon lomber ile merkezi sinir sistemi infeksiyonu tanısı konulur. Etken patojen ve etkili olan ilaçlar saptanır.

8. Ampirik antibiyotik seçimi
Ateş ile birlikte konvülziyon ve koma saptandığında tetkikler sonuçlana dek asiklovir ve 3.kuşak sefalosporin ampirik olarak başlanır.

9. Sıvı tedavisi
Menejit ve kafa travmasında  hipovolemi beyin hasarını artırır. Hipovolemi beyin perfüzyon basıncını azaltır ve beyin damarları dilate olarak intrakraniyal basıncın artmasına yol açar. Merkezi sinir sistemi patolojisi olan hastalarda ADH düzeyi genellikle yüksektir. Bu hastalarda hipotonik sıvı kullanılması hiponatremiye  yol açarak  beyin ödeminin gelişmesine veya ağırlaşmasına neden olur.
Hipoglisemi kadar hiperglisemi de beyin hasarını artırır.