Yenidoğan Konvülsiyonunda Acil tedavi

• Damar yolu açılır, oksijenizasyon sağlanır

• Hipoglisemi varsa ; % 10 dekstroz 2 ml/kg minibolus (yavaş) ve 6 - 8 mg/kg/dk glukoz perfüzyonu

• Hipoglisemi yoksa ; Fenobarbital : 20 ml/kg, yanıt yoksa 5 mg/kg artırarak (10 - 15 dk arayla) 40 mg/kg'a çıkılabilir (asfiktik bebekte 20 mg/kg'da kalınması uygun olabilir), idameye 12 saat sonra 3 - 5 mg/kg/gün, 2 dozda geçilir, mutlaka kan düzeyi ile izlenmelidir.

• Yanıt alınamayanlarda diğer diğer anti-konvülsanlar : Fenitoin ; 20 mg/kg yükle, 3 - 5 mg/kg/gün idame, Lidocaine perfüzyonu 1,5 - 2 mg/kg yükle, 4 - 6 mg/kg/st perfüzyon, yanıt varsa 8 - 12 saatte azaltmaya başla, yanıt alınamazsa kes.

• Gerekenlerde : Kalsiyum glukonat (% 10) 2 ml/kg İV, Magnesium sulfat (% 50) 0,1 - 0,2 ml/kg İM., Vit-B6 50 - 100 mg İV.

• Beyin ödemi varsa (ör. asfiksi olgularında, "bulging" fontanel)

• Bebeğin transportu mümkün olduğunda EEG, USG, gerekirse BT/MR
   

YENİDOĞAN KONVÜLSİYONLARI

Yenidoğan döneminde görülen konvülziyonlar etiyoloji, klinik, tedavi ve prognoz açısından diğer yaşlarda görülen konvülziyonlardan farklıdır.

Etiyoloji

1- Perinatal asfiksi, hipoksik iskemik ensefalopati (HIE)

2- İntrakranial kanamalar

3- Metabolik bozukluklar: hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, hiponatremi, hipernatremi, doğuştan metabolizma bozuklukları, piridoksin eksikliği

4 - Enfeksiyonlar: sepsis, menenjit, TORCH

5-  Annenin ilaç alışkanlığı

6 -Kalıtsal konvülsif hastalıklar: benign familial epilepsi

Hipoksik iskemik ensefalopati yenidoğan konvülziyonlarının en sık nedenidir. Konvülziyonlar genellikle ilk 24 saat içinde başlar, uzun ve antikonvülzanlara dirençlidirler. Hafif vakalarda bebek hiperalert, ağır hipoksemide ise stupor veya komadadır. 24-72. saatlerde beyin ödemi gelişebilir. Ölüm de en çok bu sırada olur. HIE'nin en önemli nedeni perinatal asfiksi, diğer nedenleri ise tekrarlayan apneik speller, ciddi respiratuar hastalıklar ve sağdan sola şantlardır.

İntrakranial kanamalar, sıklıkla doğum travmasına, nadiren de kanama bozukluklarına ve konjenital vasküler anomalilere bağlı olarak oluşurlar. Epidural, subdural ve subaraknoid kanamalar sıklıkla başın pelvise göre büyük olduğu travmatik doğumlarda görülür. Periventriküler ve intraventriküler kanamalar ise sıklıkla 35 haftanın altında ve 1500 gramdan küçük bebeklerde, hayatın ilk 4 gününde görülür. Bu bebeklerde RDS, pnömotoraks, asidoz, hızlı bikarbonat verilmesi, volüm genişleticiler ve ağrı yaratan girişimler kan basıncında fluktuasyonlara neden olarak germinal matriksten kanamaya neden olur. Bu tip kanamalarda daha çok tonik konvülsiyonlar görülür.

Yenidoğan döneminde sinir sisteminde aksonal ve dendritik oluşumlar tamamlanmadığı ve sinaptik bağlantılar gelişmediği için jeneralize tonik klonik konvülziyonlar gözlenmez.

4 tip konvülziyon görülür:

            1-Subtle

            2-Tonik

            3-Klonik

a. Fokal

b. Multifokal

            4-Miyoklonik

1-Subtle (kolay farkedilmeyen) nöbetler: YD döneminde en sık görülen nöbet tipidir. Stereotip davranışlar vardır. Anormal göz hareketleri, göz kırpma, çiğneme, yutma, emme, pedal çevirme, kürek çekme, adım atma, apne, hiperpne şeklinde karşımıza çıkar. Devamlı EEG monitorizasyonu ile bozukluk saptanabilir.

2-Tonik konvülziyonlar: Hasta deserebre postürdedir. Daha çok intraventriküler hemoraji ve hipoksik iskemik beyin zedelenmelerinde görülür.

3-Klonik konvülziyonlar: Vücudun bir bölgesinin saniyede 1-3 kez ritmik kasılmalar şeklinde görülür. Fokal nöbetler vücudun bir bölgesine lokalizedir. Multifokal nöbetlerde ise vücudun değişik bölümleri sırayla tutulur. Bu tip nöbetler kortikal displazi ve metabolik bozukluklarda görülür.

4-Miyoklonik nöbetler: Kasılma her iki kol ve bacakta aynı anda görülür. Ciddi asfiksilerin terminal fazında, West sendromu gibi kortikal displazi ve dejeneratif beyin hastalıklarında görülür.

Doğumu izleyen ilk 3 günde konvülziyona yol açan nedenler:

·        Perinatal asfiksi

·        İntrakranial kanama

·        Hipoglisemi

·        Erken hipokalsemi

·        Hiponatremi

·        B6 bağımlılığı veya eksikliği

·        Doğumsal serebral anomaliler

Doğumu izleyen ilk 3 günden sonra oluşan konvülziyon nedenleri:

·        Geç hipokalsemi

·        Hipomagnezemi

·        Enfeksiyonlar

·        5. gün konvülziyonları

·        İntrakranial kanamalar

·        Doğumsal metabolik hastalıklar

·        Nörokütan displaziler

·        SSS'nin dejeneratif hastalıkları

·        Kromozom anomalileri

·        Benign familial konvülziyonlar

·        İlaç kesilmesi sendromları

Tanı: Kullanılan laboratuar tetkikleri:

·        Kan sayımı

·        Biyokimyasal testler: Kan şekeri, kalsiyum, fosfor, magnezyum, elektrolitler, total protein, üre, bilirubin, kan gazları

·        Lomber ponksiyon

·        Kültürler

·        Metabolik hastalığa yönelik testler: İKAA, idrarda redüktan madde, FeCl ₃ testi

·        EEG

·        Kranial ultrasonografi, transillüminasyon, kafa grafisi, BBT

·        Serolojik testler (TORCH)                    

Yenidoğanda konvülsiyonu taklit eden durumlar:

·        Ürkme-silkinme (Startl)

·        Anormal Moro refleksi

·        Gerilme (Stretch)

·        Konjenital atetoz

·        Jitteriness

·        Apne

Tedavi: Neden yönelik tedavi yapılır.

a) Hipoglisemi: 2-4 ml/kg %10 dekstroz i.v verilir, arkasından 6-8 mg/kg/dak gidecek şekilde devamlı infüzyon yapılır.

b) Hipokalsemi: %10'luk kalsiyum glukonat 2ml/kg çok yavaş i.v. verilir. Hipomagnezemi de varsa i.v. magnezyum verilir.

c) Piridoksin eksikliği: refrakter konvülsiyonlarla seyreder. 100 mg piridoksin verilmesiyle EEG deşarjlarında düzeme görülmesi tanı koydurucudur.

d) Antikonvülsan tedavi: Fenobarbital ilk seçenektir. İkinci sırada fenitoin, daha sonra diazepam, lorazepam ve rektal paraldehit gelir.

Prognoz: Konvülsiyonun etyolojisine göre değişiklik gösterir.

Perinatal asfikside 5.dakika APGAR skoru üçün altında ise prognoz kötüdür.

Hafif subaraknoid kanamalarda asfiksi yoksa prognoz iyi olmasına rağmen, ağır intraventriküler kanamalarda prognoz kötüdür.

Hipoglisemi ve hipokalsemi hemen tedavi edilmişlerse prognoz iyidir, ancak uzun süre devam etmişse kötüdür.

Enfeksiyonlara bağlı konvülsiyonlarda da prognoz kötüdür.

Sekeller: Serebral harabiyet, mental retardasyon, hareket bozuklukları, mikrosefali, sağırlık, görme bozuklukları.