Akut Poststreptokoksik Glomerülonefrit (APSGN)
Membranöz Glomerulonefrit
Membranoproliferatif (Mesengiokapiller) Glomerulonefrit
Rapidly Progressif (Cresentic) Glomerulonefrit
Hemolitik Üremik Sendrom

Akut Poststreptokoksik Glomerülonefrit (APSGN)
Bu hastalık akut nefritik sendromun klasik bir örneğidir. APSGN klasik özellikleri:

¨   Ani başlayan gros hematüri

¨   Ödem

¨   Hipertansiyon

¨   Böbrek yetmezliği

Çocukluk çağında gross hematürinin en sık nedeni APSGN'dir.

Etyolojik ve epidemiyolojik özellikleri : Akut poststreptokoksik glomerülonefrit, grup A beta hemolitik streptokokların nefritojenik suşları ile ciIt veya boğaz enfeksiyonunu takiben gelişir. Epidemik nefritler serotip 12 streptokokların boğaz enfeksiyonunu, serotip 49 streptokokların cilt enfeksiyonunu takiben oluşur. Ancak hastalık geneIlikle sporadiktir.

Patolojik özellikler: Böbrekler simetrik olarak büyümüştür. Işık mikroskobunda tüm glomerüller genişlemiştir, mesengial matrikste artma ile diffüz mesengial proliferasyon vardır. Ciddi vakalarda kresent oIuşumu vardır.

lmmünfloresan mikroskopide; glomerül bazal membranında ve mesengiumda immünglobulin ve kompleman depolanması vardır.

Patogenez: Serum kompleman 3 (C₃) seviyesinin ciddi şekilde azaIması hastalığın immünkompleks oluşumuna bağlı olarak ortaya çıktığını düşündürmektedir.

Klinik özellikleri: Poststreptokoksik glomerülonefrit en fazla 5-8 yaşlarında görülen bir çocukluk yaş grubu hastalığıdır, ancak 3 yaşından önce görülmesi nadirdir.

Streptokok enfeksiyonunu takiben iki hafta, cilt enfeksiyonunu takiben iki haftadan daha uzun süre sonra tipik olarak hastalarda akut nefritik sendrom oIuşur. Böbrek tutulumunun derecesi asemptomatik mikroskopik hematüriden, böbrek yetmezliğine kadar değişkenlik gösterebilir.Böbrek tutumunun derecesine göre; ödem, hipertansiyon ve oligüri görülebilir. Hastaların çoğunda su ve tuz ekskresyonu azalır, ESS artar, bu nedenle ödem, anemi, hipertansiyon (vakaların %50-90’ında), dolaşım konjesyonu ve ensefalopati (% 5) görülebilir. Ensefalopatiye bağlı bilinç kaybı, hafıza kaybı, görme bozukluğu, afazi, koma ve konvülzyonlar görülebilir.Akut faz bir ay kadar sürüp geçer, ancak mikroskopik hematüri bir yıl kadar devam edebilir.

Tanı: İdrar tetkikinde; eritrositlerin, eritrosit silendirlerinin görülmesi ve hafif proteinüri sıktır. Hastalarda lökositoz vardır. Lökositüri ve glikozüri de olabilir. Normositer normokrom anemi vardır. BUN ve kreatinin orta derecede yükselir. Serum C₃’ü genellikle düşüktür. (%92 vakada)

Pozitif boğaz kültürü tanıyı destekler, ancak negatif gelmesinin tanı açısından önemi yoktur. ASO titresinin artması tanıya yardımcıdır. Ancak cilt enfeksiyonlarında ASO titresi artmamış olabilir. Bu durumda geçirilmiş enfeksiyonu göstermesi açısından en duyarlı antikor ölçümü DNaz B antijenine karşı oluşmuş antikorların ölçülmesidir.

AGN kliniği olan bir çocukta streptokok enfeksiyonu kliniğinin olması ve C₃’ün düşük bulunmasıyla klinik olarak APSGN’den şüphelenilir. Tanı için rutin böbrek biopsisine gerek yoktur.Biyopsi, ancak nefritik sendrom kliniği olan bir hastada streptokok enfeksiyonu kliniğinin olmaması, hipokomplemanteminin olmaması, hematü-rinin ve/veya proteinürinin sebat etmesi,   ( 1 yıldan fazla) böbrek fonksiyonlarının azalması veya C₃’ün hastalığın başlangıcından itibaren üç aydan uzun süre düşük seyretmesi durumunda yapılır.

Komplikasyonları: Akut böbrek yetmezliği, volüm yüklenmesi, dolaşım konjesyonu, hipertansiyon, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, asidoz, konvülsiyon, üremidir.

Tedavi: Akut böbrek yetmezliğine yönelik önlemler alınmalıdır. Streptokoksik enfeksiyonu için 10 gün antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Ancak antibiyotik tedavisinin hastalığın seyri üzerine etkisi yoktur. Hastalığın akut fazı dışında aktivite kısıtlanmamalıdır. ABY ve hipertansiyon döneminde tuz kısıtlaması yapılabilir. Şiddetli hipertansif hastalarda ilk tercih diazoksittir.

Prognoz: Vakaların %95’i sekelsiz iyileşir. Eğer akut faz çok ciddi seyretmiş ve glomerüler hyalinizasyona neden olmuş ise kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Akut dönemde akut böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliğine bağlı mortalite olabilir.

Membranöz Glomerulonefrit

Membranöz glomerülopati erişkinlerde en sık nefrotik sendrom nedenidir, çocuklarda ise daha az sıklıkta nefrotik sendroma neden olur.

Patoloji: Işık mikroskobunda glomerül bazal membranında diffüz kalınlaşma vardır. İmmün floresan mikroskopide Ig G ve C₃’ün depolanması ve elektron mikroskobunda depozitlerin membranın epitel tarafında lokalize olduğu görülür.

Klinik özellikler: Membranöz glomerülopati çocuklarda genellikle ikinci dekadda görülür. Hastalık kendisini genellikle nefrotik sendrom kliniği ile belli eder. Hemen her hastada mikroskopik hematüri ve bazı hastalarda gros hematüri vardır. Kan basıncı ve C₃ normaldir.

Tanı: Tanı böbrek biyopsisi ile doğrulanmalıdır. Nefrotik sendromlu çocuklarda böbrek biyopsisi endikasyonları

¨   Hastanın 8 yaşından büyük olması

¨   Açıklanamayan hematüri ve proteinüri

¨   Proteinürinin steroid tedavisine yanıt vermemesi

Membranöz glomerülopatilerin yarısı SLE, kanser, altın ve penisilamin tedavisi, sifiliz, hepatit B enfeksivonu, Diabetes mellitus ve Crohn hastalığına sekonder olarak gelişirken vakaların yarısı da idiopatiktir.Membranöz glomerülopatili hastalar renal ven trombozu açısından risklidir.

Tedavi: Çocukların çoğunda spontan olarak iyileşme görülmesine rağmen, bazılarında sürekli proteinüri olabilir. Steroid tedavisine yanıt alınamaz. Bazı hastalarda progresif böbrek yetmezliğine gidiş olur.

Membranoproliferatif (Mesengiokapiller) Glomerulonefrit

Bu hastalık genellikle son dönem böbrek yetmezliğine ilerlediğinden “kronik glomerülonefrit” deyimi de kullanılmaktadır. Membranoproliferatif glomerülonefrit çocukluk çağında ve genç erişkinlerde kronik glomerülonefritin en sık nedenidir.

Patoloji ve Patogenez: Membranoproliferatif glomerülonefrit başlangıcından itibaren kompleman 3’ün (C₃) düşük olması ile diğer kronik glomerülonefrit nedenlerinden ayrılır. Hastalığın her 3 tipinde de mezenşial ve matriks hücrelerde belirgin ve şiddetli proliferasyon olup glomerüller lobüle ve kapiller lümen oklüzedir. Bazal membran tipik olarak çift kontur görünümünde bulunur.

Klinik bulgular: Asemptomatik hematüriden RPGN’ye kadar değişkenlik gösterir. Vakaların üçte birinde nefritik sendrom, üçte birinde nefrotik sendrom, kalanında ise asemptomatik hematüri ve proteinüri görülür. Hipertansiyon sıktır. Serum C₃ seviyesi vakaların %60’ında düşüktür.

Tanı: Böbrek biyopsisi ile konulur. Biyopsi 8 yaşından sonra NS gelişen, açıklanamayan hematüri ve proteinüri olan her vakaya yapılmalıdır.

Prognoz: Vakaların tamamında prognoz kötüdür. Çoğu end-stage böbrek yetmezliğine ilerler. Prednizon ve antiagregan tedavi başlanabilir. 

Rapidly Progressif (Cresentic) Glomerulonefrit

“Rapidly progressif” terimi glomerüllerin çoğunda hızla kresent oluşumu ile seyreden glomerülonefrit hastalıklarında kuIlanılan klinik tanımdır. Hastaların çoğu kısa zamanda son dönem böbrek yetmezliğine ilerler.Glomerülonefrit etkeni poststreptokoksik glomerülonefrit, lupus, membranoproliferatif glomerülonefrit, Goodpasture hastalığı ve anaflaktoid purpura olabilir. Hastalarda tipik histolojik bulgu glomerüllerde kresent oluşumudur.

Patogenez ve patolojik özellikleri: Kresent, Bowman kapsülünün iç yüzünde oluşur. Kresent oluşumu Bowman mesafesinde fibrin depoIanması ile başlar. Glomerüler kapiller duvarda bozulma ve nekroz sonucunda fibrin oluşur ve buna karşı gelişen inflamatuar yanıtla beraber Bowman boşluğu epitele benzer hücrelerce dolar, glomerüllerde de aşırı hücre çoğalır ve boşluk ve glomerül çevresi oklüze olur.

Klinik bulgular: Hastaların çoğunda akut nefritik veya nefrotik tabloyu takiben hızla böbrek fonksiyonlarının bozulması şeklinde ortaya çıkar. Klinikte ödem, hipertansiyon ve hematüri vardır. Bu bulgulara APSGN de de raslanır. Haftalar veya aylar içinde end-stage böbrek yetmezliği gelişir.

Tanı ve ayırıcı tanı: Glomerulonefritin ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Bunun için; ANA, C₃ ve anti-DNAase titrelerine bakılır. RPGN’li hastalarda ANA pozitifliği ayırıcı tanıda önemlidir. Tanı böbrek biyopsisi ile doğrulanır.

Tedavi: Etkin bir tedavi olmamasına karşın Azotiopürin, prednizolon, heparin ve dipridamol tedavisinden yarar görüldüğü bildirilmiştir. Fibrin oluşumunu engellemek amacıyla ciddi vakalarda antikoagülan tedavi denenmiştir. Goodpasture hastalığı dışında kalan etyolojik nedenlerde böbrek transplantasyon şansı vardır.

Hemolitik Üremik Sendrom

Hemolitik üremik sendrom küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık nedenidir.

Etyoloji: Kesin etyolojisi bilinmiyor. Bakteriyel enfeksiyonlar (shigella, salmonella, E.coli, Streptococcus pneumonia, bartonella), viral enfeksiyonlar (Coxsackie, influenza, varisella, Ebstein-Barr, ECHO) gibi enfeksiyonlardan sonra ortaya çıkabilmektedir. Son yıllarda endotelyal hücrelerde prostosiklin üretimini uyaran plazma faktörünün olmaması da suçlanmaktadır.

Patogenez: Sendromu başlatan primer olay endotel hasarıdır. Böbreklerdeki kapiller ve arterioler hasar pıhtı oluşumuna neden olur. Böbrek arteriol ve kapillerlerindeki trombotik olay kalpte, pankreasta, kolonda, beyinde, adrenallerde ve akciğerde de bulunabilir.  Vasküler hasar nedeniyle eritrositler de hasarlanır ve mikroanjiopatik anemi oluşur. Trombositopeni vardır.

Klinik özellikler: Dört yaş altında sıktır. Hastalık genellikle AGE bulguları daha az da ÜSYE bulgularıyla açığa çıkar. Başlangıç bulgularından yaklaşık 5-10 gün sonra solukluk, irritabilite, letarji, oligüri olur ve muayenede dehidratasyon veya ödem, peteşi, HSM ve az sayıda hastada sarılık da bulunur. HÜS ayrıca SSS’ini de tutar ve buna ilişkin konvülsiyonlar, hemiparezi, körlük ve koma görülebilir. ABY ve hipertansiyon gelişmiş vakalarda KKY görülebilir.

Tanı ve Ayırıcı tanı: Hemolitik üremik sendromu düşündüren triad:

¨   Mikroanjiopatik hemolitik anemi

¨   Trombositopeni

¨   Akut böbrek yetmezliğidir.

Hemoglobin genellikle 5-9 g/dl arasındadır. Periferik yaymada Helmet hücreleri, burr cell ve parçalanmış eritrositler görülür. Plazma hemoglobin seviyesi artar, haptoglobulin seviyesi azalır. Retikülosit sayısı artar, Coombs testi negatiftir. Hastaların %90’ında lökosit sayısı 30.000/mm³, trombosit sayısı 20.000-100.000/mm³ arasındadır.İdrar tetkikinde makroskopik veya mikroskopik hematüri ve proteinüri saptanır. Parsiyel trombo-plastin zamanı ve protrombin zamanı genellikle normaldir. Böbrek tutulumunun derecesi hafif böbrek yetmezliğinden ciddi böbrek yetmezliği ve diyalize kadar ilerler.

Çocuklarda aniden ortaya çıkan böbrek yetmezliğinde ayırıcı tanıda mutlaka HÜS düşünülmelidir. Bilateral renal ven trombozunu hemolitik üremik sendromdan ayırmak bazen güçtür. Her iki hastalıktada; gastroenteriti takiben dehidratasyon, solukluk, mikroanjiopatik hemolotik anemi, trombositopeni ve böbrek yetmezliği tablosu gelişir. Böbreklerin belirgin büyümesi renal ven trombozu lehine bulgudur.

Komplikasyonları: Anemi, asidoz, hiperkalemi, sıvı. yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, üremi

Prognoz ve tedavi : Akut böbrek yetmezliği tablosunda agressif tedavi ile vakaIarın %90'ında böbrek fonksiyonları tam oIarak düzelir. Kortikosteroidlerin tedavide fazla etkileri yoktur. Trombosit agregasyonunu önleyen ilaçlar verilebilir. Antikoagülan olarak hastalara heparin verilebilir. Plasmaferez veya taze donmu; plazma verilmesi tavsiye edilmektedir. Halen en geçerli tedavi yöntemi akut böbrek yetmezliği dönemindeki etkin destek tedavisidir.