AKUT GASTROENTERİTLER ve ORAL REHİDRATASYON

Gastroenterit çeşitli viral, bakteriyel ve paraziter enteropatojenlerin neden olduğu bîr klinik tablodur. Viral ishallerde enterositlerde lizis oluşur. Bu durum fırçamsı kenar fonksiyonunu bozarak elektrolit ve karbonhidrat emilim bozukluğuna yol açar. Bakteriyel enterotoksijenik patojenlerin  toksinleri ile ve invazif patojenlerin barsak mukozasını invaze etmesi ve enflamasyon oluşturması ile ishal oluşur. Parazitler epitel hücrelerini invaze ederek villus atrofisine ve emilim bozukluğuna neden olur.

Klinik Öykü

• İshale ilişkin bilgiler

• Kusma

• İshal dışkısının sayısı, süresi ve dışkının özellikleri (su gibi, kanlı, müküslü)

• Seyahat öyküsü

• Hasta kişilerle temas

• Antibiyotik kullanımı

• Deniz ürünleri yeme

• Olası toksik maddeler alımı

• Kronik hastalık

• Son 24 saatte çocuğun aldığı sıvıların tipi, miktarı ve idrar miktarı

• İshalli hastada konvülziyon varlığı shigella, enterohemorajik E. coli infeksiyonuna veya elektrolit dengesizliğine bağlı   olabilir.    Hiponatremik    konvülziyon hipernatremikten daha fazladır.

Fizik Muayene

•   Hastalık Öncesi vücut ağırlığı bilinen hastalarda tartı kaybı dehidratasyonun (sıvı kaybının) derecesini yansıtır.

•   Fizik muayene bulgularına göre dehidratasyonun derecesi belirlenir

İshalli çocukta dehidratasyon derecesinin belirlenmesi
 

GÖZLEM
Genel durum	İyi hareketli, canlı	Huzursuz*	Letarjik, dalgın, gevşek (hiptonik)*
Gözler	Normal	Çökük	Çok çökük ve kuru
Gözyaşı	Var	Yok	Yok
Ağız ve dil	Islak, nemli	Kuru	Çok kuru
Susama	Su isteği yok (bazen var)	Susamış, istekle içiyor*	İçmesi az veya içemiyor

MUAYENE

Karın derisi çekilip bırakılınca	Hemen eski haline geri dönüyor	Eski haline yavaş dönüyor	Eski haline çok yavaş dönüyor
Dehidratasyon derecesi	Dehidratasyon belirtisi yok Tartı kaybı < %5	Hastada * ile işaretli belirtilerden en az biri olmak üzere 2 veya daha fazla belirti varsa hafif- orta dehidratasyon Tartı kaybı %5-10	Hastada * ile işaretli belirtilerden en az biri olmak üzere 2 veya daha fazla belirti varsa ağır dehidratasyon Tartı kaybı >% 10

•Dışkı  müküs , kan yönünden kontrol edilir.
La bora tu var

•   Hafif - orta dehidratasyonlu çocukların çoğunda laboratuvar testleri gerekmez. Ağır dehidrate olanlarda, atipik vakalarda serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, glukoz, pH, HCO3, baz açığı, kan sayımı, idrar tetkiki yapılır.

•   Dışkıda lökosit, eritrosit, kan invazif patojenlerle olan ishalde görülür. Özgüllüğü azdır.Negatif prediktif değeri yüksektir. Dışkıda kan ve lökosit yoksa invazif patojen olasılığı çok azdır.

•   Dışkının mikroskopik incelemesi ile paraziter etiyoloji aydınlatılabilir.

•   Dışkı kültürü kanlı ishali, ağır dehidratasyonu, kronik hastalığı, immun yetmezliği, toksik görünümü olan hastalarda yapılmalıdır.

Tedavi

• Sıvı - elektrolit tedavisi - oral rehidratasyon tedavisi (ÖRT)

Rehidratasvon fazı: Dehidratasyonun klinik belirtilerinin hafif olduğu vakalarda ORS 50 ml/kg/4saat, orta olduğu vakalarda 100 ml/kg/4saat miktarlarında içirilir. İlk saatte 10-15 ml/kg ORS alamayan hastalara ORS nazogastrik yolla verilmeye başlanır. Dört saat sonunda belirtileri varsa rehidratasyon tedavisine devam edilir. Hasta beklenen süreden daha erken rehidrate olmuşsa ya da periorbital ödem gelişmişse ORS miktarı azaltılır veya ORS kesilir.

İdame fazı: Çocuğun günlük sıvı ihtiyacı verilir. Anne sütü ile beslenen bebekler isteğe bağlı emzirilmeye devam edilir. Süt formülleri ile beslenenlere 150 ml/kg/gün miktarda süt verilir, ancak çocuk bu miktarın hepsini almıyorsa zorlanmaz. Daha büyükler istedikleri kadar sıvı alabilirler. İshal devam ettiği sürece idame fazında verilen sıvıya dışkı ile kaybedilen sıvı miktarı kadar ORS ilave edilir. Her ishal dışkısı için 10 ml/kg ORS verilir. ORS'nin sodyumu 90 mmol/L ise su veya sodyumdan fakir içeceklerle değişimli olarak içirilmelidir. Türkiye'de ORS2de Na 90 mEq/L konsantrasyonundadır.

Dehidratasvonun klinik belirtileri olmayanlarda sıvı tedavisi: Çocuğa normalde içtiğinden daha fazla su ve diğer içecekleri verilir.

•İlaç

• Loperamide, opiat, antikolinerjik ilaçlar, absorbanlar kullanılmamalıdır. Zararlı etkileri olabilir.

• Antiemetikler kullanılmamalıdır.

• Antimikrobik tedavi nadiren gerekir.

•  Beslenme

• Rehidratasyondan sonra hemen beslenmeye başlanır.

• Olağan beslenme şekliyle devam edilir.

• Mono-disakkaridler kısıtlanır. Kompleks karbonhidratlar örneğin ekmek, pirinç verilir.

DEHİDRATASYONDA PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ

Dehidratasyon çocuklarda sıklıkla ishale bağlı gelişir. Vakaların % 90'nı ağızdan sıvı -elektrolit tedavisi ile rehidrate edilebilir. Dehidratasyonunun değerlendirilmesi

Sıvı kaybı Ozmolarite bozukluğu Asit - baz bozukluğu Potasyum Böbrek fonksiyonu

Öykü, fizik muayene Serum Na konsantrasyonu Kan pH, pCO2, HCO3 baz açığı Serum potasyum (?) BUN, kreatinin, idrar dansitesi, idrar sedinıenti

•  Hafif  dehidratasyon gelişen bebekte dehidratasyonun çok az bulgu   ve belirtileri vardır. Dikkatli bir anne çocuğun idrarının azaldığını söyleyebilir. Bu çocuklarda sıvı kaybı % 5'den daha azdır.
•    Bebekte belirgin semptom ve belirtiler varsa % 5-10 dehidratedir. Kalp hızının   artması, idrar miktarının çok azalması intravasküler volümün azaldığının ve %10'luk dehidratasyonun geliştiğinin bir işaretidir. Hemen sıvı tedavisine başlanması gerekir.
•  Ağır dehidratasyonlu bebeğin   genel durumu çok kötüdür. Filiform nabız, hipotansiyon, anüri, kapiller dolum zamanın çok uzaması % 10-15'lik dehidratasyonun geliştiğini yansıtır.Acilen İV sıvı tedavisi gerekir.
•  Büyük çocuklarda ve erişkinlerde hafif, orta-ağır, ağır dehidratasyonda tartı kaybı sırasıyla % 3, % 6, % 9 dur.
•  Öykü ve klinik bulgular dehidratasyonun tipini (izonatremik, hiponatrernik, hipernatremik dehidratasyon) belirlemede yol göstericidir.

•    Hiponatremi olasılığı elektrolitsiz sıvıyı fazla alanlarda örneğin su, çay, pirinç suyu vb akla gelmelidir.

•    Hipernatrerni olasılığı yalnız ORS ve diğer hipertonik sıvı alanlarda, dışkı ile su kaybının daha fazla (su gibi ishal) olduğu, dehidratasyon belirtilerinin hafif orta ancak bilinci deprese olanhastalarda akla gelmelidir.

•    Parenteral sıvı tedavisi yapılacak hastalarda elektrolitler, BUN, kreatinin, şeker, pH, HCO3, baz açığı, kan sayımı, idrar tetkiki yapılmalıdır.

İzonatremik ve hiponatremik dehidratasyonda sıvı tedavisi

întravasküler volümü yerine koyma

• S. Fizyolojik (% 0.9 NaCl) 20 ml/kg/20' (gerekirse 2-3 kez tekrarlanabilir)
24 saatlik su gereksinimi hesapla

• İdame su gereksinimi

• Kaybedilen su miktarı

24 saatlik elektrolit gereksinimlerini hesapla

• İdame Na ve K

• Kayıp Na ve K

Uygun sıvıyı seç (total su ve elektrolitler)

• Hesaplanan sıvının yansını ilk 8 saatte ver. İlk bolus sıvı miktarını bu sıvıdan çıkar.

• Geri kalan sıvıyı 16 saatte ver.

Devam eden patolojik kayıpları yerine koy

• İzotonik dehidratasyonda S. fizyolojik boluslarından sonra verilecek sıvı içeriğinin %0,45 NaCl (% 5 Dx) + 20 mEq/L KCL olması uygun bir seçenektir.
•  Potasyum hasta idrar yaptıktan sonra solüsyona ilave edilir. Gerekirse K 40 mEq/L verilir.

•   Hiponatremik dehidratasyon izonatremik dehidratasyon gibi tedavi edilir.

•   Serum sodyum konsantrasyonu 24 saatte 12 mEq/L den fazla düzeltilmemelidir. Hızlı yükseltme santral pontin miyelinozisine neden olur.

•  Hastada hiponatremiye bağlı nörolojik semptomlar varsa (örneğin konvulziyon) % 3 NaCl 4-6 ml/kg verilir. % 3 NaCl'den 1 ml/kg verilmesi serum Na düzeyini 1 mEq/L yükseltir.

•   Hipernatremik dehidratasyon hipernatremi ve tedavinin komplikasyonları nedeniyle en tehlikeli olan dehidratasyondur.
•   Hipernatremi ciddi nörolojik hasara, kanama ve tromboza neden olabilir.
•   Hipernatremik dehidratasyonun tedavisinde serum Na düzeyi 24 saatte 12 mEq/L den fazla düşürülmemelidir. Düşme hızı 0.5 mEq/L saat olmalıdır.
•   Serum Na konsantrasyonunun hızlı düşmesi ile beyin ödemi gelişerek beyin herniasyonuna, ölüme neden olabilir.
•   Hipernatremik dehidratasyon 2-4 günde düzeltilmelidir.
•   Hipernatremik   dehidratasyonda hiperglisemi sıktır. Verilen sıvıların dekstroz içeriğinin azaltılması gerekebilir.
•   Hipernatremik dehidratasyonda hipokalsemi sıktır. Tedavi edilmelidir.

Hipernatremik dehidratasyonun tedavisi

• İntravasküler volümü yerine koyma

S. Fizyolojik 20 ml/kg 20' (Gerekirse tekrarlanır)

• İnisyal serum Na konsantrasyonuna göre defisiti düzeltme süresi

Na:
45-155 mEq/L           24 saatte
155-170 mEq/L         48 saatte
171-183 mEq/L     72 saatte
184 mEq/L              84 saatte

•   Hesaplanan sıvı miktarını sabit hızla ver

•  Sıvının içeriği :%0.2 NaCl (% 5 Dx) veya 1/3 izodeks veya % 0.45 NaCl (%5Dx) + 20-40 mEq/L KCl
•   Serum Na düzeylerim izle (6 saatte bir)

•   Klinik duruma ve serum Na konsantrasyonlarına göre sıvıyı tekrar düzenle
 

 Sodyum hızla düşerse:

• Sıvının Na konsantrasyonunu yükselt veya