PREMATÜRİTE VE İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ

TANIMLAMALAR

Prematürite: Gebelik süresinin 37 haftadan kısa olmasıdır.

Düşük doğum ağırlığı (LBW): Doğum ağırlığının 2500 gramın altında olması

Çok Düşük Doğum Ağırlığı   :  Doğum ağırlığının 1500 gramın altında olması  

Aşırı Düşük Doğum Ağırlığı  :  Doğum ağırlığının 1000 gramın altında olması    

Ayrıca 1963’te Lubchenco ve arkadaşlarının saptadıkları boy-kilo-baş çevresi standartlarına göre belirli bir gestasyonel yaşa göre 10-90 persentilde olanlar “gestasyonel yaşına uygun” (appropriate for gestational age: AGA), 10 persentilin altındakiler “gestasyonel yaşına göre küçük” (small for gestational age : SGA), 90 persentilin üstündekiler ise “gestasyonel yaşına göre büyük” (large for gestational age  : LGA) olarak sınıflandırılırlar. İntrauterin gelişme geriliği tanımı ise genellikle SGA ile eş anlamlı olarak kullanılır. Gebeliğin erken dönemlerinde intrauterin gelişmeye zarar veren bir durum olursa (örn: intrauterin enfeksiyonlar, kromozom anomalileri) ağırlık ,boy ve baş çevresi orantılı olarak geri kalır ve bu durum “simetrik gelişme geriliği“  olarak adlandırılır. Gebeliğin son dönemlerinde ortaya çıkan bir olayda ise (örn: plasental yetmezlik) boy ve baş çevresi normal veya normale yakın, ağırlığı düşüktür. Buna da “asimetrik gelişme geriliği” adı verilir.  

Bu tanımlara göre düşük doğum ağırlıklı bebek doğum ağırlığı 2500 gramın altında olan bebek demektir ve preterm veya term olabilir. Ancak AGA preterm bebeklerle SGA term bebekler klinik olarak farklı riskler taşıdıkları için ayrı olarak değerlendirilmeleri yararlı olur. Bu nedenle ağırlığı 2500 gramın altında olan bir bebekle karşılaşıldığında öncelikle gestasyonel yaşının belirlenmesi gerekir.  

Gestasyonel yaşın hesaplanması şu kriterler kullanılarak yapılabilir;

            1) Son menstruel siklusun tarihi

            2) Çocuk hareketleri

            3) ÇKS

            4) Gebelik testleri

            5) Uterus büyüklüğü

            6) Ultrasonografik bulguları

            7) Dubowitz skorlama sistemi

 

Dubowitz skorlama sistemi fizik ve nörolojik belirtilere verilen puanların toplanmasından oluşur. Toplam skora göre ± 2 hf yanılma payı ile gebelik yaşı belirlenir.

Fizik kriterler: Ödem, cilt yapısı, cilt rengi, cilt şeffaflığı, lanugo, ayak tabanı çizgileri, meme başı gelişimi, meme hacmi, kulak yapısı ve sertliği, genital organlar.

Nörolojik kriterler: Postür, kare pencere testi (el-bilek açısı), ayak bileği dorsofleksiyonu, kol ve bacak hareketi (ilk pozisyona dönüş-recoil), popliteal açı, topuk-kulak manevrası, çaprazlama testi, baş kontrolü, ventral süspansiyon.

 

PRETERM DOĞUM NEDENLERİ

 1- Fetal:

            -Fetal distres

            -Çoğul gebelik

            -Eritroblastozis

-Non-immün hidrops

2- Plasental:

            -Plasenta previa

            -Abruptio plasenta

3- Uterin:

            -Bicornate uterus

            -Servikal yetmezlik (prematür dilatasyon)

4- Maternal:

            -Preeklampsi

            -Kronik medikal hastalık (siyanotik kalp hastalığı,renal hastalık...)

            -Enfeksiyon

            -İlaç (kokain..)

5- Diğer:

            -Erken membran rüptürü

            -Polihidramnios

            -İatrojenik

 

İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİNE NEDEN OLAN FAKTÖRLER

 1- Fetal:

            -Kromozom anomalileri

            -İntrauterin enfeksiyonlar

            -Konjenital anomaliler

            -Radyasyon hasarı

            -Çoğul gebelik

            -Pankreatik aplazi

2- Plasental:

            -Plasental yetmezlik

            -Villöz plasentitis

            -İnfarkt

            -Tümör (Chorioangioma, hydatiform mole)

            -Plasentanın ayrılması

3- Maternal:

            -Annenin boy ve kilosunun düşük olması

            -Annenin iyi beslenmemesi, gebelikte az kilo alması

            -Düşük sosyoekonomik düzey

  -Annenin hastalıkları ( hipertansiyon, renal hastalık, kollajen doku hastalıkları, preeklampsi, diabetes mellitus,
    orak hücreli anemi,   siyanotik kalp hastalıkları, akciğer hastalıkları)

            - İlaç ve alışkanlıklar ( alkol, narkotikler, sigara, antimetabolitler)

           

PRETERM BEBEKLERİN FİZİK ÖZELLİKLERİ

Preterm doğanlarda fizyolojik bir hipotoni hali vardır. Başın gövdeye oranı normal bir yenidoğana göre büyüktür (preterm megasefalisi). Fontanel geniş, göğüs duvarı yumuşak ve karın gergindir. Cilt ince, jelatinöz görünümde ve verniks kazeoza ile örtülüdür. Deri altı yağ dokusu azdır, Vücut yüzeyi tartıya göre geniştir. Buna bağlı olarak pretermlerde ısı kaybı fazladır. Ödem genellikle pretermliğin refakat belirtisidir. Genital organlar az gelişmiştir. Erkek çocukta testisler skrotuma inmemiş, kızda labium majörler minörleri örtmemiştir. Kulak kıkırdağının yapısı yumuşak, kıvrım

sayısı azdır. Meme ucu miadında olanlarda 0.75-1 cm olmasına karşın pretermlerde palpe edilmez veya 0.5 cm den küçüktür. Ayak tabanı çizgileri gelişmemiştir.

DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEKLERDE KARŞILAŞILAN PROBLEMLER

 

Preterm:                                SGA:                                      Her ikisinde ortak:

*RDS                                      *Perinatal asfiksi                 *Hipoglisemi

*PDA                                      *Mekonyum aspirasyonu       *Termoregülasyon bozukluğu

*ROP                                      *Polisitemi                           *Hipokalsemi

*Hiperbilirubinemi

*NEC

*PV-IV kanama

 

Prematüreliğin Sorunları

1-Solunum ile ilgili sorunlar: En önemli problem respiratuar distres sendromudur (RDS). Akciğerlerde sürfaktan sentezinin tamamlanması 35. haftayı bulduğu için gestasyon yaşı 35 haftanın altında olan bebekler hyalen membran hastalığı açısından risk altındadır. Sürfaktan eksikliği durumunda alveollerin kollabe olması nedeniyle oksijenizasyon sağlanamaz. Gelişen hipoksi tüm organ sistemlerini etkiler. Mortalite ve morbiditesi yüksektir. Respiratuar distrese yol açan diğer durumlar ( pulmoner hemoraji, aspirasyon sendromu, kongenital pnömoni, pnömotoraks, bronkopulmoner displazi) ve tekrarlayan apne de görülebilir.

2-Kardiyovasküler sistem sorunları: Hipotansiyon ve PDA sık karşılaşılan sorunlardır. Akciğerlerin yeterince havalanmaması nedeniyle pulmoner damar basıncı yüksek kalınca fetal dolaşım devam eder. Pulmoner arter ile akciğerlere gönderilen kan akciğerlere varmadan duktus arteriozus yoluyla aortaya geçer. Bu da hipoksiyi daha da ağırlaştırır. Kan ve sıvı kayıpları zor tolere edilebildiğinden hipotansiyon ve hipovolemi sıktır.

3-Göz problemleri: İmmatür retina damarlarının oksijene konstriksiyonla cevap vermeleri sonucu ortaya çıkan ve körlükle sonuçlanabilen bu duruma  prematürite retinopatisi (ROP) adı verilir. 

4-Hiperbilirubinemi-kernikterus: Preterm bebeklerde term bebeklere göre sarılık daha sık görülür ve daha düşük bilirubin seviyelerinde bile kernikterus riski fazladır.

5-Gastrointestinal sistem sorunları: Gastrointestinal sistemin immatüritesinden kaynaklanmaktadır. En ciddi sorunlardan biri olan nekrotizan enterokolit (NEC) yenidoğan yoğunbakım ünitelerinde izlenen tüm bebeklerin %3-5’inde gözlenir. Etyolojisinde barsak perfüzyon bozukluğu, barsaklara ozmotik yük binmesi, bakteriyel kolonizasyon gibi faktörler suçlanmaktadır. Mortalite %30-40 civarındadır. 1000gr.ın altındaki bebeklerde bu oran %80’lere çıkabilmektedir. Ayrıca mide hacim düşüklüğü, gastrik boşalma zamanının kısalığı, egzokrin enzimlerin immatüritesi önemli beslenme sorunları ortaya çıkarabilmektedir.

 6-Santral sinir sistemine ait sorunlar: Periventriküler germinal matriksteki kapiller damarların frajilitesinin yüksek olması nedeniyle preterm bebeklerde periventriküler ve intraventriküler kanamalar sıktır. Perinatal asfiksi olursa sıklığı daha da artar. Ayrıca prematürelerde spastik dipleji, hemipleji sensörionöral işitme defektleri, epilepsi, serebral palsi gibi sorunlara daha sık rastlanır. 

7-İmmünolojik defektler: Bu bebekler azalmış opsonik aktivite, azalmış kompleman aktivitesi, suboptimal fagositoz ve annelerinden geçen IgG’lerin azlığı nedeniyle immünolojik olarak defektiftirler. Bu nedenle enfeksiyonlara yatkınlık söz konusudur.

 SGA Bebeklerin Sorunları:

1-Solunum Sistemi: SGA bebekler kronik bir intrauterin strese maruz kaldıkları için salgılanan hormonlar nedeniyle akciğerleri prematürelere göre daha iyi olgunlaşmıştır. Bu nedenle hiyalen membran hastalığı çok sık değildir. Yaşatılabilen aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekler de genellikle gestasyonel yaşları daha büyük SGA bebeklerdir. SGA bebeklerin perinatal asfiksi riski de yüksek olduğu için doğum odasından başlanarak dikkatle izlenmeli ve tedavi edilmelidirler. Mekonyumlu doğma olasılığı yüksek olan bu bebekler doğumhanede uygun şekilde aspire edilip resusitasyon gerekiyorsa doğru şekilde resusite edilmelidirler. Bu bebeklerin ilk solunumlarını yapmadan ağız, burun ve farenkslerinin, gerekiyorsa larenks ve trakeanın aspire edilmesi gelişebilecek mekonyum aspirasyonu sendromu riskini azaltmak için çok önemlidir.

2-Santral Sinir Sistemi: Perinatal asfiksi nedeniyle hipoksik iskemik ensefalopati ve buna bağlı konvülsiyonlar görülebilir. Prognoz hipoksinin ağırlığı ile ilişkilidir. 

3-Hematopoietik Sistem: Kronik intrauterin hipoksinin eritropoietini stimüle etmesi nedeniyle polisitemi sık görülür. Buna bağlı olarak solunum sıkıntısı, siyanoz, beslenme güçlüğü, nekrotizan enterokolit gibi sorunlarla karşılaşılabilir.

 

Her İkisinde Birden Görülen Sorunlar:

 1-Hipoglisemi: Prematüre bebeklerin %15 inde, SGA bebeklerin ise %67 gibi yüksek bir oranında hipoglisemi görülür. Glikojen depolarının azlığı ve glukoneogenezin yetersiz olması esas nedendir. Erken beslenme ve i.v. glukoz verilmesi ile insidans azalmıştır. Bu bebeklerde doğumdan sonraki ilk günlerde sık aralıklarla kan glukoz düzeyine bakılması gereklidir.

 2-Termoregülasyon Bozukluğu: Subkütan yağ dokularının yetersiz olması nedeniyle hipotermi sıktır. Vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranının fazla olması da ısı kaybını artıran bir faktördür. 

3-Hipokalsemi.

 

TEDAVİ 

Düşük doğum ağırlıklı bebeğin bakımı ve tedavisinde:

            1-Isı regülasyonu

            2-Beslenmesi

            3-Sıvı elektrolit ihtiyaçlarının karşılanması

            4-Enfeksiyondan korunması önem taşımaktadır.

 1-Küvöz bakımı: Modern küvözler bebeğe sıcak bir atmosfer ve standart bir nem sağlayarak  vücut ısısını düzenlerler. Optimal küvöz ısısı bebeğin vücut ısısını 36.5-37 ^oC’ta tutmasını sağlayacak düzeyde olmalıdır. Bu ısı bebeğin ağırlığı ve matürasyonu ile ilgili olup 29-34^oC arasında değişir. Bebek ne kadar küçük ve immatürse gereksinimi olan çevre ısısı da o kadar fazla olur. Nem oranının da %40-60’ta tutulması solunum yollarının kuruyup irrite olmasını önlemesi açısından önemlidir. Küvöz içine verilecek oksijen hipoksi ve dolaşım bozukluğunu önler, ancak riskleri (prematüre retinopatisi, bronkopulmoner displazi) göz önünde bulundurularak uygun şekilde verilmelidir. Siyanoz, takipne ve apne varlığı oksijen tedavisi için endikasyondur. Transkütan oksijen elektrodu veya pulse oksimetre ile oksijen tedavisinin etkinliği kontrol edilmelidir.

 2-Beslenme: Solunum sıkıntısı, hipoksisi, dolaşım yetersizliği, santral sinir sistemi depresyonu veya ciddi enfeksiyonu olan bebeklerle aşırı immatür olanlar oral beslenmemelidir. Bu bebeklerin kalori, sıvı ve elektrolit ihtiyacı parenteral yolla karşılanmalıdır.

Büyük prematüreler emerek beslenebilirler. Ancak yine de memeden emerken çabuk yorulacakları akılda tutulmalıdır. Sağılmış anne sütünün biberonla verilmesi de bir alternatiftir. 1500 gr.ın altındaki bebeklerde emme, yutma ve nefes alma koordinasyonu tam sağlanamadığı için nazogastrik tüp ile beslenmeleri daha uygundur. Tüple beslerken her beslenmeden önce mide içeriği aspire edilerek kontrol edilmelidir. Bir önceki beslenmede verilen miktarın %10 undan fazlasının geri gelmesi durumunda miktarın azaltılması veya artışların daha yavaş yapılması gerekir. 

Düşük doğum ağırlıklı bebeklere vitamin desteği mutlaka yapılmalıdır. Term bebeklerin ihtiyaçlarına ek olarak bunlara C vitamini, E vitamini, folik asit, ekstra D vitamini , kalsiyum  ve fosfor da verilmelidir. Ayrıca demir depoları term bebeklerden daha yetersiz olduğu için 2. aydan itibaren 2 mg/kg demir desteği de sağlanmalıdır.

 3-Sıvı ihtiyacı: İnsensibl su kaybı gestasyonel yaş ile ters orantılıdır. Bebek ne kadar immatür ise su kaybı o kadar artar. Renal solüt yükünü atmak için de daha fazla sıvıya gereksinim duyarlar, çünkü idrarı konsantre etme yetenekleri çok kısıtlıdır. Term bebeklerde sıvı ihtiyacı 1. günde 60-70 mL/kg ile başlayıp 3-4. günlerde 100-120 mL/kg’a çıkarken prematürelerde 1. günde 70-100 mL/kg dan 3-4. günlerde  150 mL/kg’a kadar ulaşır. Ancak her bebeğin ihtiyacı bireysel olarak değerlendirilmelidir.

4-Enfeksiyonun önlenmesi: Prematüre bebeklerin enfeksiyona yatkınlıkları mevcuttur. Bu nedenle enfeksiyonu önleyici tedbirlerin alınması şarttır. Bunların başında hastaya dokunmadan önce el yıkamak gelir. Serviste kalabalığın önlenmesi, enfeksiyonu olan kişilerin kesinlikle servise sokulmaması ve hasta başına düşen hemşire sayısının optimal düzeyde tutulmasının sağlanması son derece önemlidir. Küçük prematürelere profilaktik gamma globulin verilmesi bakteriyel enfeksiyonları önlemede yararlı olabilir. 

Bu genel önlemlerin yanısıra düşük doğum ağırlıklı bebeğin takibi sırasında respiratuar distres sendromu, hipoglisemi, vs  gibi sorunların görülmesi halinde bunların spesifik tedavisi yapılmalıdır.

Majör medikal problemler çözüldükten sonra, bebek vücut ısısını açık yatakta stabilize edebilir, beslenmeleri rahatça tolere edebilir ve günde 10-30 gr. kilo alabilir hale geldiğinde eve çıkarılabilir. Genellikle bu durum ağırlıkları 1900-2100 gr. olduğunda sağlanabilir. Bütün düşük doğum ağırlıklı bebeklerin taburcu edilirken göz muayenesi ve işitme testinden geçmesi, umbilikal arter kateterizasyonu yapılanların da renal vasküler hipertansiyon yönünden tansiyonlarının ölçülmesi gereklidir.

PROGNOZ 

SGA bebeklerin büyüme ve gelişme açısından prognozları etyolojiye bağlı olarak farklılıklar gösterir. Konjenital enfeksiyon, kromozom anomalileri ve multipl konjenital anomalileri olanlarda prognoz kötüdür. Diğer bebeklerde de perinatal problemlere bağlı olarak prognoz değişir. Ancak perinatal problemlerin minimal olduğu durumlarda bile SGA bebeğin gelişimsel defektleri olabilir. Gelişimsel problemler 2-5 yaşına kadar belli olmadan daha sonra bulgu verebilir. Term SGA bebekler süt çocukluğunda gelişimsel defekt göstermeseler de okul çağında öğrenme güçlükleri nedeniyle okul başarıları düşük olabilir. Vücut gelişimi açısından da SGA bebeklerin gelişimi etyolojiye göre değişir. İntrauterin hayatın erken dönemlerinde etkilenenler (kromozom anomalileri,intrauterin enfeksiyonlar,vs) hayat boyu küçük kalırken, 3. trimesterde etkilenenler yaşıtlarını 6 ay içinde yakalarlar.

             Preterm bebeklerde ise konjenital anomali, santral sinir sistemi hasarı gibi durumlar yoksa 1500-2500 gr. arasındakilerin çoğu yaşıtlarını 2 yıl içinde yakalar. Çok düşük doğum ağırlıklılar (<1500 gr.) ise özellikle ciddi enfeksiyonlar geçirip yeterli beslenemezlerse yaşıtlarını yakalayamayabilirler. Genel olarak bebek ne kadar immatür ve doğum ağırlığı ne kadar düşükse nörolojik ve entelektüel gelişim o kadar geri olacaktır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde nörolojik defekt %10-20 arasındadır. Bunun içinde serebral palsi %3-6, işitme ve görme defektleri %1-4, öğrenme güçlüğü %20 gibi oranlardadır.%76'sında okul başarısı normal bulunmuştur.