ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Pediatri Konuları

SOLUNUM YETMEZLİĞİNİN TANINMASI

Solunum Sıkıntısı:

Amaç solunum sıkıntısını erken tanımlayıp gerekli destek tedavisini yapmaktır. Solunum sıkıntısı olanlarda gaz değişimi yeterli olabilir, bunun nedeni kompansatuvar mekanizmaların (hiperpne veya takipne) devreye girmesidir. Eğer çocuk yorulursa, solunum fonksiyonu ve solunum çabası giderek azalır ve solunum yetmezliği bulguları gelişir.

Solunum yetmezliği:

Yetersiz ventilasyon veya oksijenizasyon veya her ikisinin olması birden olmasıdır. Solunum yetmezliğini kesin kriterlerle belirlemek zordur, çünkü solunum fonksiyonları birey ve yaşa göre farklılık gösterir. Örneğin siyanotik doğumsal kalp hastalığı olan bir çocukta % 75’lik oksijen saturasyonu normal olarak kabul edilir ve solunum yetmezliği olarak tanımlanmaz iken sağlıklı bir çocukta saturasyonun bu kadar düşük olması anormal bir bulgudur. İntrinsik akciğer hastalığı veya havayolu hastalıkları, havayolu obstrüksüyonu veya yetersiz solunum çabası (örn. apne, yavaş soluma) gibi nedenler solunum yetmezliğine neden olabilir. Solunum çabası yetersiz olduğu zaman, solunum sıkıntısı gelişmeden solunum yetmezliği gelişir. Solunum sıkıntısı genelde solunum yetmezliğinin öncü bir bulgusu olarak karşımıza çıktığı halde, solunum yetmezliği her zaman solunum sıkıntısıyla birlikte olmayabilir. Bazen yetersiz ve azalmış solunum işlevi de solunum yetmezliği ile sonuçlanabilir.

Hipoksemi:

Kan gazlarında parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO₂)’nin 50 mmHg’nın altında olmasıdır. Bütün solunum yetmezliği tiplerinde hipoksemi genel kuraldır. Düşük oksijen konsantrasyonlu gaz solumak, ciddi hipoventilasyon, akciğerlerde gaz değişiminin engellenmesi (pulmoner ödem, akciğer fibrozisi vs.), eksrapulmoner şantlar (doğumsal kalp hastalıkları), ventilasyon/perfüzyon bozuklukları hipoksinin önemli sebepleri arasındadır.

Hiperkapni:

Kan gazlarında parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO₂)’nın 50 mmHg’nın üzerinde olmasıdır. Hiperkapni genel olarak alveolar ventilasyonun iyi olmadığını gösterir. Alveoler hipoventilasyon, artmış karbondioksit üretimi (ateş, egzersiz, infeksiyon gibi metabolizma hızının arttığı durumlar), karbondioksit içeren gaz solumak veya ventilasyon/perfüzyon bozukluğu olan durumlarda (pulmoner emboli, intrapulmoner şantlar) meydana gelir.

Solunum Yetmezliğinin Sınıflaması:
Solunum yetmezlikleri hipoksiye eşlik eden PaCO₂ düzeyine göre ikiye ayrılır.

1.      Tip 1 Solunum Yetmezliği (Hipoksik): PaO₂ düşük, PaCO₂ düşük veya normaldir. Bu tipinde temel patoloji Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğudur. En sık sebepler: akciğer ödemi, pnomoni ve astımdır.

2.      Tip 2 Solunum Yetmezliği (Hiperkapneik): PaO₂ düşük, PaCO₂ yüksektir. Bu tipinde temel patoloji alveolar hipoventilasyondur. En sık sebepler: sedatiflerin kullanımı, solunum kaslarının zayıflığı, nöromotor sistem hastalıklarıdır.

Her ne kadar kesin kriterler olmasa da, arteriyel kan gazında hipoksemi (düşük PaO₂), hiperkapni (yüksek PaCO₂) ve asidoz varsa solunum yetmezliği olarak tanımlanır. Ancak bu yaklaşım birkaç nedenden dolayı problem yaratabilir. Örneğin her zaman arteriyel kan gazı bakılamayabilir; tek bir kan gazının değeri sınırlıdır ve hastanın hastalığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin kronik akciğer hastalığı olan bir süt çocuğunda kan gazı değerleri daha farklı olacaktır; böyle bir bebekte hipoksemi ve hiperkarbi olabilir. Kronik hiperkarbi kompanse edilerek pH normale getirilebilir.

Solunum Fonksiyonunu Etkileyen Faktörler
Normal spontan ventilasyonda solunum işi azdır ve bu nedenle sessiz solunum görülür. Normal solunum hızı yaş ile ters orantılıdır. Yenidoğanda hızlı iken, süt çocuğu ve daha büyük çocuklarda yaşla beraber azalır. Yenidoğanda tipik olarak 40-60/dk iken 1 yaşında 24/dk’dır. 18 yaşındaki bir çocukta ise 12/dk’dır. Daha yüksek solunum hızı olan bir çocuk ya metabolik asidozu kompanse etmek için, ya kan CO₂’i artmış olduğu için ya da anksiyete, heyecan, egzersiz, ağrı veya ateş gibi problemleri olduğu için sık solumaktadır.

Normal tidal volüm ortalama 4-6 ml/kg’dır. Yeterli tidal volümün sağlanıp sağlanmadığını göğüs duvarı, akciğer dinleme bulguları, özellikle de distal akciğer alanları olmak üzere hava girişinin iyi olup olmadığını değerlendirerek anlayabiliriz.

Dakika ventilasyon: tidal volüm (bir nefeste akciğerlere alınan hava miktarı) x solunum hızı’dır.

Hipoventilasyon (düşük tidal volüm) tidal volümun az veya dakikadaki solunum sayısının az olması sonucu gelişir. Tidal volüm azaldığında yeterli dakika ventilasyonun sağlanması için solunum sayısı arttırılarak kompanse edilmeye çalışılır.

Anormal solunum sayısı, ya çok hızlı (taşipne), ya çok yavaş (bradipne) veya yok (apne) olarak ayrılır. Solunum çabası solunum işinin artması ile değerlendirilebilir. Solunum işi arttırılırken solunum çabası artmış veya normal olabilir. Eğer solunum çabası normal ve solunum işi artmışsa bu ‘’sessiz takipne’’ olarak adlandırılır, sıklıkla metabolik asidozun kompanse edilmesi sırasında görülür.

Solunum Yetmezliğinin Nedenleri:

 Akut solunum yetmezliği, CO₂ eliminasyonunu (ventilasyon) veya oksijen değişimini bozan havayolu, pulmoner veya kas hastalıklarında gelişebilir. Hipoksemi, hiperkapni ve respiratuvar asidoz olması solunum yetmezliğinin ağır olduğunu gösterir.

Çocukların, erişkinlere göre oksijen gereksinimleri daha fazladır. Erişkinlerde oksijen tüketimi 3-4 ml/kg/dk iken, süt çocuğunda 6-8 ml/kg/dk’dır. Bu nedenle apne veya yetersiz alveolar ventilasyon varlığında, çocuk yaş grubunda hipoksemi ve doku hipoksisi çok daha çabuk gelişir.

Solunum sıkıntısı veya solunum yetmezliğine neden olan tüm hastalıklarda birkaç mekanizma sorumludur:

·         Direk olarak oksijen değişimini veya CO₂ eliminasyonu veya her ikisini birden etkileyen hastalıklar (pnömoni veya ARDS)

·         Pulmoner kanın akciğerden şantına neden olan hipoksemi ve daha hafif olarak da hiperkarbiye neden olan ventilasyon ve perfüzyon uyumsuzlukları (astım, bronşiolit veya asp.pnömonisi)

·         Akciğer kompliyansını azaltan veya havayolu direncini artıran ya da her ikisini de etkileyen hastalıklar (örn. pnömoni, ARDS, astım)

Ventilasyon işlevi (CO₂ eliminasyonu), havayolu direncinin artması, akciğer kompliyansının azalması ve akciğer parankiminde zedelenme sonucu bozulabilir. Ventilasyon ayrıca ventilasyonun santral kontrolünün bozulması sonucu da bozulabilir. Buna neden olan tipik santral sinir sistemi patolojileri; santral sinir sistemi travmaları, beyin perfüzyonun bozulduğu durumlar veya ilaç intoksikasyonudur. Bunlara ek olarak ciddi hipoksemi, hipotermi, ilaçlar, metabolik bozukluklar (hipoglisemi) veya konvülziyonlar da ventilasyonu bozabilir. Çocuklarda ve bebeklerde servikal spinal zedelenme çok nadir olmasına rağmen, yüksek spinal zedelenme (C₄ ve üzeri) diyafragma innervasyonunu etkileyeceğinden apneye neden olabilir. İlaç intoksikasyonu ve kafa travmalarında, apne sık görülmesi nedeniyle solunum hızı yakın takip edilmelidir.

Tablo-1. Çocuk hastada solunum sıkıntısı nedenleri*

·         Feisher GR. Synopsis of Pediatric Emergency Medicine 

Tablo-2. Çocuk hastalarda solunum sıkıntısının en sık nedenleri

Solunum Performansının Değerlendirilmesi:

 Süt çocukluğu ve çocuk yaş grubunda aşağıdaki bulgu ve semptomlardan biri veya daha fazlasının olması solunum durması riskinin yüksek  olduğunu düşündürür:

·         Solunum hızının, solunum çabasının artması veya solunum seslerinde azalma

·         Bilinç düzeyinde azalma, ağrıya yanıtının veya anne-babadan ayrılmaya karşı verdiği tepkinin azalması

·         Kas tonusunun azalması

·         Siyanoz

Solunum fonksiyonunu değerlendirirken takip etmemiz gereken kriterler, solunum hızı, solunum mekaniği (solunum sistemi eşit mi, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu), bilinç düzeyi ve deri rengi ve muköz membranlardır (Tablo-3,4).

Tablo-3. Solunum yetersizliği tanı kriterleri

Tablo-4. Solunum sistemi hastalıklarında izlenmesi gereken fizik muayene bulguları

Solunum Hızı:

 Solunum hızı çocuğa dokunmadan inspeksiyonla değerlendirilmelidir, çünkü anksiyete ve ajitasyon sonucu solunum hızı değişmektedir. Süt çocuklarında solunum sıkıntısının ilk bulgusu takipnedir.

Solunum sıkıntısı olmadan takipne olması (sessiz takipne) ya metabolik asidozu kompanse etmek için gelişir ya da respiratuvar alkalozda olmaktadır. Sessiz takipne sıklıkla akciğer kaynaklı olmayıp, şok ile ilişkili metabolik asidozda, diabetik ketoasidozda, bazı konjenital anomalilerde, metabolik hastalıklarda, salisilat zehirlenmesinde, kronik ishal ve kronik böbrek yetmezliğinde görülür.

Akut olarak kötüleşen bir çocukta yavaş ve düzensiz solunum hızının gelişmesi oldukça ciddi bir durumla karşı karşıya olduğumuz anlamına gelir. Olası nedenleri santral sinir sistemi depresyonu ve hipotermidir. Solunum işinin artmasına neden olan klinik durumlar aynı zamanda solunum kaslarında güçsüzlüğe, solunum çabası veya solunum hızında değişikliklere neden olarak solunum yetmezliğine yol açar. Solunum hızındaki değişiklikler diğer klinik bulguların ışığında değerlendirilmelidir.

Eğer mental durumda iyileşme ve hava açlığında azalma varken, solunum hızı yaşa göre normal sayıya gelmişse klinik iyileşmenin olduğu kabul edilebilir. Solunum hızında azalma veya düzensiz solunum ritmi olan ve bilinci bozulan hastalarda ise solunum yetmezliğinin kötüleştiği düşünülmelidir. Bu nedenle çocuklarda solunum hızında azalma veya solunum ritminin düzensizleşmesi, klinik durumun iyileşmesinden çok kötüleşmesini göstermektedir. Çocuklarda iyileşme ve kötüleşmeyi gösteren klinik değerlendirmelerden biri de bilinç düzeyi veya yanıtsızlık halidir. Bu nedenle durumunun yakın takip edilmesi gerekir
.
Solunum Çabası:

 Azalmış akciğer kompliyansı veya artmış havayolu direnci olduğu durumlarda solunum çabası artar. Akciğer kompliyansının azalması sıklıkla ARDS ve pnömoni gibi hastalıklarda görülür. Solunum işi arttığı zaman klinik olarak burun kanadı solunumu, interkostal-subkostal ve suprasternal inspiratuvar retraksiyonlar görülür. Solunum işi arttığı zaman, solunum kaslarının oksijen ihtiyacı artacağından kalp debisinin büyük bir kısmı solunum kaslarına dağılır ve bunun sonucunda eksale edilmesi gerekenden daha fazla CO₂ eksale edilir.
Solunum mekaniğindeki değişikliklerin bulguları başta hafif hareketlerin olması, hırıltılı solunum, stridor ve ekspiryumun uzamasıdır. Her solunumda başta hafif bir eğilme olur. İnspiryum sırasında göğüs retraksiyonuna abdominal distansiyon eşlik eder. Buna abdominal solunum da denebilir. Çünkü diyafragma kasıldığı zaman göğüs duvarı retrakte olur ve batın genişler. Tüm bunların sonucunda tidal volüm düşer ve yetersiz ventilasyon gelişir.
Hırıltılı ya da gürültülü solunumun nedeni diyafragmanın geç ekspiratuvar kontraksiyonu ile beraber glottisin erken kapanmasıdır. Süt çocuğu ve daha büyük çocuklar havayolu basıncını arttırmak için hırıltılı-gürültülü solunurlar. Bu solunum pulmoner ödem, pnömoni veya atelektazi ile ilişkili akciğer volüm kaybı ve alveoler kollapsı olan hastalarda görülür.
Stridor, üst havayolu obstrüksiyonunun bulgusudur. Üst havayolu obstrüksiyonu nedenleri konjenital veya akkiz anomaliler (büyük dil, laringomalazi, vokal kord paralizisi, veya havayolu hemanjiomu, tümör veya kist), enfeksiyonlar (krup, bakteriyel trakeit veya epiglottit), üst havayolu ödemi (allerjik reaksiyon) ve yabancı cisim aspirasyonudur (Tablo-5).

Tablo-5. Stridorun en sık nedeni

Uzamış zorlu ekshalasyon genellikle hışıltı ile beraberdir. İntratorasik havayolu obstrüksiyonu bulgusudur, genellikle bronşiyal veya bronşioler düzeydedir. Uzamış eksalasyona bronşiolitis, astma, pulmoner ödem veya intratorasik yabancı cisim neden olur (Tablo-6).

Tablo-6. Wheezing’li hastada hayati tehdit oluşturan nedenler

Solunum mekaniğinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, solunum problemlerinin tamamlanması için önemlidir.

Hava Girişi:

 Tidal volüm ve ventilasyonun yeterli olup olmadığı klinik olarak solunum seslerinin oskültasyonu ve göğüs ekspirasyonu ile değerlendirilir. Göğüs ekspansiyonu inspirasyon sırasında simetrik olmalıdır. Spontan sessiz solunum sırasında, ekspirasyon fark bile edilmeyebilir, fakat pozitif basınçlı ventilasyon sırasında (balon-maske ventilasyon veya mekanik ventilasyon) fark edilir. Göğüs ekspansiyonunun azalmasına, solunum çabasının yetersiz olması, havayolu obstrüksiyonu, atelektazi, pnömotoraks, hemotoraks, plevral effüzyon, muköz plak ve yabancı cisim neden olabilir.
Solunum sesleri bilateral eşittir ve kolayca duyulur. Süt çocuğu ve büyük çocukta göğüs duvarı incedir ve göğüs nisbeten küçüktür, böylece solunum sesleri bir hemitoraksdan diğer hemitoraksa kolayca yayılır ve duyulur. Bu durum, tidal volümün ve hava değişiminin fazla olduğunun sanılmasına yol açabilir.
Akciğer sesleri, aksiller alan da dahil olmak üzere, göğsün ön ve arka tarafında oskülte edilmelidir. Aksiller alan özellikle distal havayollarını değerlendirmede en anlamlı yerlerdir.

Deri Rengi ve Sıcaklık:

Eğer çocuğun oksijenizasyonu ve rengi iyi ise, deri rengi ve sıcaklığı göğüs ve ekstremitelerden değerlendirilir. Eğer kardiyorespiratuvar fonksiyonları normal ise, muköz membran, tırnak yatakları, el ayası ve ayak tabanı pembe olacaktır. Perfüzyon bozulduğu zaman, tipik olarak ilk önce el ve ayaklar etkilenir ve soluk, soğuk ve siyanoze hale gelir. Eğer hipoksemi veya perfüzyon bozulursa, gövde veya ekstremitelerin üzeri alacalı hale gelebilir.

Hipoksemisi olan çocuklarda santral siyanoz görülebilir: Bu klinik bulguların görülmesini bazı faktörler etkiler. Santral siyanozun klinik olarak görülebilmesi için redükte hemoglobinin kanda en az 5 gr bulunması gerekir. Bu nedenle, belirgin hipoksemi olmasına rağmen anemik hastalarda siyanoz görülmez. Siyanozun görülebilmesi ayrıca deri kan akımına ve dokular tarafından alınan oksijen miktarına da bağımlıdır. Siyanoz, çoğunlukla düşük arteriyel oksijen saturasyonu ve düşük kalp debisi ile beraberdir. Bu nedenle santral siyanoz hipokseminin erken veya güvenilir bir bulgusu olarak kabul edilmez.

Çocukların deri rengi ve sıcaklığı değerlendirilirken ortam ısısı da önemlidir. Eğer çocuk soğuk bir ortamda ise, periferal vazokonstrüksiyon nedeni ile soluk ve alacalı bir deri ve kapiller dolum zamanınında (bilhassa ektremitelerde) uzamaya olur. Çocuk ısıtıldığı zaman, renk düzelir, ekstremiteler yine ılık hale gelir. Kapiller dolum zamanı doğru ısıda değerlendirilmelidir.
Hipoksemi gelişme riski yüksek olan çocuklarda oksijen saturasyonunun takibinde nabız oksimetre kullanılır. Eğer respiratuvar yetersizlikten (hiperkarbi veya asidoz) şüpheleniliyorsa arteriyal kan gazı bakılmalıdır.

SPONTAN SOLUNUMU OLAN SOLUNUM SIKINTILI HASTADA HAVAYOLUNUN DESTEKLENMESİ

Temel İlkeler
Acil havayolu yönetiminde amaçlar: solunumsal problemleri önceden tahmin etmek, tanısını koymak ve “bozulmuş veya kaybedilmiş” fonksiyonları desteklemek ve/veya yerine getirmektir. Acil polikliniğinde solunum işlevlerinin bozulma nedenini saptamak olanaksız olabilir. Bu durum önemli bir sorun yaratmaz, çünkü acil havayolu yönetimini başlatmak için çoğu zaman nedeni saptamak gerekli olmayabilir.
Tüm ciddi hastalıklarda, solunum yetmezliği ile birlikte olan yaralanmalarda, şokta, travmada arteriyel oksijen basıncı yüksek olarak ölçülse bile oksijen verilmelidir. Bu hastalarda alveollerde gaz değişiminin yetersiz olmasına, hava girişinin azalmasına, dolaşım bozukluklarına veya hipovolemiye bağlı olarak dokulara oksijen taşınması kısıtlı olabilir. Nemlendirme de yapılarak, sekresyonların küçük havayollarını tıkaması pratik olarak engellenmelidir. Isıtılmış nemlendirme sistemi, küçüklerde hipotermiye neden olabilecek soğuk buharlı sisteme tercih edilmelidir.

Ağızdan ağza solunum, büyük çocuklarda inspire edilen oksijen konsantrasyonunun (FiO₂) %16-17, alveoler basıncın 80 mmHg olmasını sağlar. En uygun kalp masajına rağmen normal kalp debisinin sadece bir kısmı sağlanabildiğinden, dokulara oksijen verilmesi önemli derecede azalmıştır. Bununla birlikte Kardiyo Pulmoner Resusitasyon (KPR)’da, ventilasyon-perfüzyon dengesizliği nedeni ile alveollerde sağdan sola şant olur.

 Solunum zorluğu olan bilinci açık çocuklar, havayolu açıklığının sağlanması ve solunum çabasının en aza indirilebilmesi için en rahat ettiği pozisyonu almalarına yardım edilmelidir. Anksiyete oksijen tüketimini ve olasılıkla solunum sıkıntısını arttırır. Uyanık çocukların ailelerinin çocuğun yanında kalmaları sağlanmalı ve çocuğun kendini daha güvende hissettiği bir ortamda yani anne-babasının yanında iken oksijen gibi destekleyici havayolu girişimleri uygulanmalıdır. Eğer çocuk maske ile oksijen verilmesine direnirse, diğer yöntemler (yüz çadırı, nemlenmiş oksijenin çocuğun ağız ve burnuna verilmesi) uygulanmalıdır.

Eğer çocuk somnolansta veya bilinci kapalı ise, havayolu daralması; boyun fleksiyonu, çene relaksasyonu, dilin geriye doğru yer değiştirmesi veya hipofarinksin kollapsına bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir. Havayolunun açılması için noninvazif yöntemlerin öncelikle kullanılması gerekir. Eğer gerekiyorsa hava yolu nazofarinks ve orofarinks aspire edilerek sekresyonlardan, mukusdan ve kandan temizlenmelidir.

Çocuğun solunum çabası yetersizse (göğüs hareketlerinin ve solunum seslerinin yetersiz oluşu ile karar verilir) solunum yolunun açık olmasına rağmen pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Bu işlem balon-maske sistemi ile hava yolu darlığı olmasına rağmen başarılı bir şekilde yapılabilmektedir. Pozitif basınçlı solunum desteği balon maske sistemi ile nazik bir şekilde uygulanmalı, çocuğun inspirasyon çabasını arttırmak için zamanlamaya dikkat edilmelidir. Eğer solunum çocuğun solunum çabaları ile koordineli değilse ventilasyon etkisiz olabilecek ve öksürük, kusma, laringospazm ve gastrik distansiyon ile sonuçlanarak etkili solunum engellenecektir.                   

Nabız oksimetresi sonuçlarını etkileyebilen faktörler