ACİL SERVİSTE NAZOGASTRİK SONDA ve FOLEY SONDA UYGULAMA TEKNİKLERİ

 

Yrd. Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi

İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı

NAZOGASTRİK SONDA UYGULAMASI

Nazogastrik tüp (NG) gastrointestinal sisteme (GIS) en sık yerleştirilen cihazdır. Polipropilen, latex, silikon veya poliüretandan üretilen materyaller kullanılır. Kullanılan tüpün büyüklüğü 6 – 18 Fr’dir (1 Fr = 0.333 mm). Büyük partiküllerin aspirasyonu amaçlanıyorsa 16 Fr veya daha geniş lümenli tüpler tercih edilmelidir (1).

NG endikasyonları ve kontrendikasyonları tablo – 1’de, gerekli malzemeler tablo – 2’de gösterilmiştir. Ayrıca gerekli olan hastalarda irrigasyon için serum fizyolojik, anestezi altındaki hastalarda magill forsepsi hazır bulundurulmalıdır (2).

Girişim

Uyanık hastada işlem hastaya anlatılmalı, yatağın baş kısmı kaldırılmalı veya hasta oturtulmalıdır. Kusma olasılığına karşı hastanın eline küvet verilmelidir. NG tüpün yerleştirilecek uzunluğu hesaplanıp tüp üzerine işaretlenmelidir. En basit yöntem xiphoid çıkıntı – kulak – burun mesafesinin ölçülüp 15 cm eklenmesidir. Burun delikleri obstruksiyon yönünden değerlendirilir. Burun deliği ve tüpün 5 cm distaline suda eriyebilen bir kayganlaştırıcı, visköz lidokain veya lidokain jel sürülür. %10 lidokain sprey hızlı ve iyi bir anestezi sağlar. Tüp sağlam taraftan arkaya doğru ilerletilir. Posterior nazofarinkste hafif bir dirençle karşılaşılır bu kibar uygulanacak bir basınçla aşılabilir. Çok güçlü uygulanacak basınç nazorarinkste disseksiyon veya kanamaya neden olabilir. En güvenilir olanı diğer taraftan yeniden denemektir. Tüp orofarinks içine geldiğinde durulur ve hastayla koopere olunur. Hastanın bir yudum su içmesi tüpün özofagus içine geçişini kolaylaştırır. Boynun fleksiyonu da özofagusa girişi kolaylaştırır. Boğulur gibi olma, öğürme veya öksürme, ses değişikliği, tüpte buğulanma görülmesi tüpün orofarinkse çekilmesi konusunda hekimi uyarmalıdır. Ağız içi kontrol edilerek tüpün yeri gözlenebilir. Tüpün özofagusta olduğu anlaşıldıktan sonra hızla önceden saptanan derinliğe kadar ilerletilir. Pasajın yavaş olması rahatsızlığa ve daha fazla öğürmeye neden olabilir.

Tüpün yerinin doğrulanmasında en hızlı ve basit yöntem tüp içinden hava geçirilmesidir. Mide içeriğinin aspirasyonu özellikle pH testi daha geçerlidir. PH < 4 ise tüp % 95 midededir. Daha kesin olarak respiratuar yerleşimli olmadığı söylenebilir. Hastaların % 2’sinde mide pH’ının alkali olduğu unutulmamalıdır. Uyanık ve koopere hasta konuşamıyorsa respiratuar yerleşim olabilir. Küçük çaplı tüplerin respiratuar yerleşiminde hastanın konuşabileceği unutulmamalıdır.

Tüpün güvenliğinin sağlanmasında genellikle tüp ve buruna yapıştırıcı bant uygulanır. Kelebek bandaj sık kullanılan yaklaşımdır. Ayrıca tüp omuz hizasında çengelli iğne ve düğüm yardımıyla daha güvenli hale getirilebilir. Tüp güvenliği düzgün sağlanmazsa tüp medial veya lateral burun kanadına basarak kanama ve nekroza neden olabilir.

Uyanık ve koopere hastada NG tüp körlemesine kolaylıkla uygulanabilir. Komatöz hastalar NG tüp yerleştirilmesi sırasında veya sonrasında kusabilirler. Bu nedenle NG tüp takılmadan havayolu güvenliği sağlanmalıdır. Obtunde veya aktif öğürme refleksi olmayan hastada NG uygulamasından önce endotrakeal entübasyon gerekebilir. Endotrakeal tüpün balonunun solunum yolu içine pasajı önlemediği unutulmamalıdır. Bilinçsiz hastalarda entübasyonu takiben orofarinksteki tüp ucu laringoskop ve magill forsepsi yardımıyla özofagusta ilerletilir. Yardımcı olarak bir endotrakeal tüp kullanılabilir. Özellikle dişsiz hastalarda parmaklarla NG tübe kılavuzluk başarılıdır. Elle larinksin öne doğru çekilmesi ve tiroid kıkırdağın kaldırılması tüp geçişine yardımcı olur. NG tüpün soğutulması rijiditeyi arttırarak geçişi kolaylaştırır. Ancak doku disseksiyonunu arttırabilir. Tüm diğer yöntemler yetersiz olduğunda fiberoptik bronkoskop veya özofagoskop doğrudan görülebilir hale getirerek özofagusa geçişi sağlayabilir (2).

NG tüp uygulaması ile ilgili major komplikasyonlar tablo – 3’de gösterilmiştir (1).

Solunum yoluna NG tüp yerleştirilmesi pnömoni veya pnömotoraksa neden olur. Yanlış yerleşen tüpten verilen aktif kömür fataldır (1). Kafaiçine yerleşim kafa tabanı kırığı veya ciddi yüz travmalı hastalarda görülebilir. Nontravmatik hastada da kafaiçine yerleşim bildirilmiştir (3).

Öğürme servikal travma hastaları veya intrakranial kanama ve kafaiçi basıncı artmış hastalarda venöz dönüşü azaltarak servikal ve intrakranial venöz basıncı arttırır (1).

NG tüp uygulamasından önce topikal anestetik ve vazokonstriktör kombinasyonunun ağrı ve rahatsızlığı belirgin olarak azalttığı bildirilmiştir (4). Maglinte NG tüp takılmasında güvenlik ve hasta konforu açısından beş öneride bulunmuştur (5):

1.      İşlemi gerçekleştirecek kişi uygun teknik hakkında eğitilmeli ve işlem öncesi hasta hazırlanmalıdır.

2.      İşlem öncesi sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır.

3.      NG tüpün hastaya yararlı olup olmadığı konusunda dikkatli olmalıdır.

4.      Küçük çaplı, daha yumuşak, daha uzun ve fleksibl tüpler kullanılmalıdır.

5.      İstenmeyen ekstübasyon gibi yeniden tüp takılması gereksiniminden kaçınılmalıdır.

NG tüpün geleneksel olarak kullanıldığı hafif ve orta dereceli pankreatit olgularında rutin kullanıma gerek yoktur. Ayrıca üst GIS kanamalarında su ile aşırı irrigasyon potasyum kaybına neden olur ve buzlu su ile irrigasyonun etkin kanama kontrolü sağladığına dair çalışma yoktur. Özofagus varislerinin varlığında bile NG uygulaması genel olarak güvenlidir (2).

FOLEY SONDA TAKILMASI

Üretra yoluyla mesane kateterizasyonu sık kullanılan bir girişimdir. Bu amaçla genellikle foley kateter kulanılır. 1930’larda Frederick Foley ayrı bir lümen kullanılarak balonu şişirilebilen, mesane içine bırakılabilen kauçuk tüp dizayn etmiştir (6).

Mesane kateterizasyonu endikasyonları tablo – 4’de gösterilmiştir. Tek gerçek kontrendikasyonu üretra yaralanması bulguları olan üretral meatusda kan; rektal muayenede yüksek yerleşimli veya anormal hissedilen prostat; penil, skrotal veya perineal hematom olmasıdır (7).

Foley sonda takılması için gerekli malzemeler tablo – 5’de, çocuklarda kullanılan  foley sonda boyutları tablo – 6’da gösterilmiştir. Erişkinde genellikle 14 Fr kateter kullanılır. Yenidoğan veya infantlarda 2 veya 5 Fr feeding tüp en az üretral travmaya neden olur. Daha büyük çocuklarda 5 – 12 Fr kateter kullanılır (7).

Foley sonda takılmasında cinsiyete göre anatomik farklılıklar işlemi zorlaştırabilir. Cinsiyete göre dikkat edilmesi gereken anatomik farklılıklar:

Kadın kateterizasyonu

Kadın üretrası yaklaşık 4 cm uzunluğunda, düz, genellikle geniş çaplı ve vaginanın üst kısmında iki labia arasında gizlidir. Bacaklar abduksiyona getirilmezse kateterizasyon mümkün değildir. Üretral meatus ön – arka hatta, vaginanın üzerinde ve klitorisin yaklaşık olarak 2.5 cm aşağısındadır. Çok genç ve yaşlı postmenapozal kadınlarda zor bulunabilir. Bu gibi durumda işaret parmağı vagina içinde orta hatta üste doğru yavaşça ilerletilir ve meatus palpe edilerek yeri saptanır. Daha sonra kateterizasyon gerçekleştirilir. Nadiren görülemez, bu durumda palpasyonla kateterizasyon gerçekleştirilir. Üretrosel veya sistoüretroselli kadınlarda üretra veya mesane vagina içinde, normalden belirgin olarak posteriordadır. Bu durumda işaret parmağıyla normal anatomik pozisyon sağlanır ve kateterizasyon gerçekleştirilir.

Erkek kateterizasyonu

Erkeklerde üretranın görülme sorunu yoktur ancak kateterizasyon güçtür. Erkek üretrası yaklaşık 20 cm uzunluğundadır. Kateter sonuna kadar yerleştirilmeden balon şişirilmemelidir. Üretra ürogenital diafram ve simfizis pubis düzeyinde rölatif olarak sabittir. Penis kıvrımı üzerinda aşağı doğru traksiyon ve penil süspansör ligament düzeyinde üretral kıvrım ilerler. Bu düzeyde yalancı obstruksiyon oluşur. Bu durumda penis gergin olarak kaldırılmalı ve kateterizasyon boyunca dik tutulmalıdır.

Genel prosedür

Üretral katerizasyon steril tekniğe uygun yapılmalıdır.

Kadın ve erkekte özel üretral meatal yaklaşım gerekir. Erkekte penis cildinin tam kontrolü şarttır. Sünnetsiz erkeklerde penil cilt koronal sulkus düzeyine retrakte edilir ve steril örtü ile örtülerek işlem süresince alanın steril kalması sağlanır. Koronal sulkus nondominant elin uzun ve yüzük parmakları arasına alınır ve işlem süresince serbestleştirilmez. Bu durumda aynı elin işaret ve baş parmakları kateter manüplasyonuna yardımcı olur. İşlem bitince cilt geriye alınarak iatrojenik parafimozis engellenir. Kadın hastada kateterist nondominant baş ve işaret parmaklarıyla labiaları uzaklaştırarak üretral meatusu görülür hale getirir. El ayrılmadan hazırlık tamamlanır (antiseptik solüsyon, kayganlaştırma) ve işlem steril diğer elle gerçekleştirilir.

Antisepsi işlemi povidoniodinli pamuk veya gaz ile meatus ve etrafındaki dokuların silinmesi yoluyla sağlanır. Merkezden perifere doğru silme işlemi gerçekleştirilir. El veya forseps ile işlem yapılır.

Uygun büyüklükteki kateter (Çocuklarda 10 Fr, erişkinlerde 14 – 16 Fr) kayganlaştırılır. Erkek üretrası 5 ml %2 viskoz lidokain veya benzeri anestetik uygulanarak topikal anestezi sağlanır. Daha sonra anotomik yapı dikkate alınarak kateter üretrada  kibarca ilerletilir. Kateter mesaneye ulaşınca balon 10 ml hava veya sıvı ile şişirilir. Steril su ve salin gerekli değildir. Balon şişirilirken hasta rahatsızlık duyarsa veya dirençle karşılaşılırsa üretra içinde olunabileceği akla gelmeli ve balon söndürülmeli, hafif geriye çekip yeniden ilerletilmelidir. Balon yeniden şişirildiğinde aynı durum olursa kateter çıkartılmalı ve üretra obstruksiyon ve yalancı lümen yönünden değerlendirilmelidir.

Kateter başarıyla yerleştirilip balon şişirildikten sonra kateter hafif geriye çekilerek mesane boynuna oturtulmalıdır. Katetere steril toplayıcı kap takılmalı, kateter güvenliği sağlanmalıdır.

Basit kateterizasyondan önce antibiyotik kulanımı önerilmemektedir. Ancak bilinen kalp kapak hastalığı, üriner sistem bakteriemisi kuşkusu, kronik üriner sistem enfeksiyonu, üretral darlık hastalığı veya enfeksiyonun eşlik ettiği çıkış obstruksiyonunun işleme bağlı bakteriemi riski oluşturduğu kabul edilmektedir. Bu hastalarda üriner girişim özellikle dilatasyon işlem öncesi erken parenteral gram (-) antibiyotik koruması gerektirir. Bu hastalar uygun antibiyotik tedavisi ile 1 – 2 gün takibe alınır (7). Örnek olarak infektif endokardit riski olan hastalarda ampisilin 2 g iv/im + gentamisin 1.5 mg/kg iv/im işlemden 30 dk önce uygulanır. Alternatif olarak vankomisin 1 g iv 1saat içinde + gentamisin 1.5 mg/kg infüzyondan sonra uygulanır ve 30 dk içinde işlem başlatılır. Orta riskli hastalarda amoksisilin 2 g po işlemden 1 saat önce verilir (8).

Erkek kateterizasyonunda güçlük çıkaran durumlar

Fimozis

Penil ciltte ödem: travma, parafimozis, anazarka, radyasyon veya kansere bağlı belirgin lenfatik obstruksiyon

Meatal stenoz

Üretral striktür

Eksternal üretral sfinkter spazmı

Yüksek mesane boynu

Üretral kateterizasyonun komplikasyonları tablo – 7’de gösterilmiştir (7).

Bakteriüri sıklığı sağlıklı kişilerde %1’dir. Hastanede yatan, debil ve postpartum hastalarda risk artar. Nozokomial üriner enfeksiyonların mortalitesi kazanılmış enfeksiyonlardan 3 kat fazladır. 2 – 7 gün kateterize hastalarda kateter alındığında %8 – 10 bakteriüri vardır. 10 günün üzerinde daima enfeksiyon görülür. Povion iodin kayganlaştırıcı jel kullanımı kateterizasyon anında mesaneye bakteri inokülasyonunu azaltığı bildirilmiştir (9). Ancak kısa süreli mesane kateterizasyonunda antiseptik anestetik jel kullanımının idrar yolu enfeksiyonu riskini azaltmadığı da bildirilmiştir (10). Mesane kataterlerinin gümüş protein (proAg), teflon veya hydrogel ile kaplanması sonucu enfeksiyon riskinin düştüğü bildirilmiştir (11, 12). Uzun süreli mesane kateterizasyonu enfeksiyon dışında mesane taşı, tekrarlayan mesane spazmı, periüretral abse, mesane perforasyonu ve üretral erozyona neden olur (7).

Bazen kateter balonu söndürülemez ve kateter mesanede kalır. Bu durumda kullanılabilecek yöntemler:

Balona 200 ml sıvı enjekte edilerek balonun patlatılması

Balon içine eroziv madde (eter, aseton gibi) enjeksiyonu

İğne ile balonun patlatılması

Rijit guidewire ile balonun söndürülmesi (7).