ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Psikiyatri Konuları

RUHSAL DURUM MUAYENESİ

Ruhsal durum muayenesi hasta ile konuşmaya ve gözlemeye dayanır.

TANITMA

  • Muayene durumu
    • muayenenin
      • yeri
      • tarihi
      • nedeni
      • süresi
      • kaç görüşmede tamamlanacak
    • başka kişilerden alınan bilgiler , bu kişilerin güvenirlilikleri bakımından izleniminiz nedir
    • başka ek muayeneler
      • başka ek muayeneler (psikolojik testler, hemşire gözlemleri)
  • Genel görünüm
    • fiziki yapısı ( ince, uzun, kambur, sarışın vb.)
    • giyim kuşam (giysi siyah beyaz, aşırı makyaj, gösterişli giysi vb.)
    • muayene yerine geliş ve ilk davranışları hakkında genel gözlem (hasta canlı bakışlarla, hızlı adımlarla, neşeli bir yüzle geldi gibi)

KONUŞMA VE İLİŞKİ KURMA

  • Normal özellikler
    • konuşmasının düzeni, açıklığı
    • ses tonu
    • şivesel özellikler
    • sorulara verilen yanıtın uygunluğu
    • ayrıntıcılık
    • gevezelik
    • konu dışı konuşmalar
  • Anormal özellikler
    • niceliksel bozukluk
      • konuşmanın aşırı hızlanması veya yavaşlaması
      • mutizm
      • ses tonunun çok yüksek, bağırarak ya da fısıltı şeklinde olması
    • niteliksel bozukluk
      • konuşmada
        • düzensizlik
        • dağınıklık
        • tikler, kekemelik, pelteklik
        • çocuksuluk
        • ilaç yan etkisine bağlı konuşma zorluğu
      • nörolojik kaynaklı konuşma bozuklukları
        • dizartri
        • dizfazi
    • Hastanın konuşarak ilişki kurma yetisi üzerinde gözlem ve izlemler

DUYGULANIM (AFFECT), DUYGUDURUM (MOOD)

"affect", "mood"a eşlik edebilir veya etmeyebilir.

  • Duygulanım (affect) : Başka karmaşık tanımlamaları bir kenara bırakırsak klinik uygulamada duygulanım dıştan ve içten uyaranlara duygularla tepki verebilme yetisidir.
    • sevinme, üzülme, bunaltı, öfkelenme, korkma, tiksinme, suçlanma gibi yalın ya da karmaşık duygular
    • normal duygu durum (euthymia) ; belli sınırlar içinde kişinin bulunduğu duruma göre dalgalanmalar gösterir, örn; piknikte çoğu insanın neşeli, başsağlığı ortamında üzüntülü olması gibi.
    • anormal özellikler
      • niceliksel ;
        • duygulanımda artma ; bir görüşme sırasında aşırı üzüntü, öfke, sevinç gibi normal duygular hasta tarafından anlatılabilir ya da böyle duygular içinde olduğu gözlenebilir. Bu duygular gerçek durumun gerektirdiğinden aşırı ve uzun süreli olduğunda, hastada duygu durum bozukluğu olup olmadığı araştırılır.
        • duygulanımda azalma ; ağır duygu noksanlığı, ilişki kurulmasını güçleştiren soğukluk, apati, duygu küntlüğü gibi
      • niteliksel ;
        • duygulanımda uygunsuzluk ; üzüntülü durumlarda sevinme, sevinilecek durumlarda üzülme gibi
        • ikili duygulanım (ambivalans) ; aynı anda hem sevgi hem de nefret gibi
        • duyguları tanımlayamama (aleksitimi) ; duyguları anlatacak sözcük bulamazlar, alekstimi ; duygulara szöcük bulamamadır, derecesine göre normal ya da anormal boyutlarda olabilir
  • Duygudurum (mizaç, mood) ; uzunca bir süre (saatler, günler, aylar) belli duyguların baskın olarak yaşanması durumudur, örn ;
    • depressed ya da low mood ; çökkünlüklerdeki uzun süren üzüntü, sıkıntı, karamsarlık durumu
    • high mood, elation ; manideki aşırı neşeli ya da öfkeli coşkularla dolu taşkın durum gibi

 

BİLİŞSEL (COGNITIVE) YETİLER

 

ÖRNEKLEMELER
Bilinç  açık, deliryum, stupor
Algılama ve Dikkat  
  • normal özellikler
 ilgilendiği konulara karşı dikkatimiz yoğunken, ilgilenmediğimiz de az
  • anormal özellikler
  
  • niceliksel özellikler
 dikkat azalması :
  • ruhsal çökkünlük
  • şizofreni
  • bunaltılı hastalık
  • bunama

dikkat artması :

  • hipomani
  • mani

patolojik derecede dikkat artması :

  • paranoida hatada kuşku

dikkat ; OKB da saplantı ve zorlantılara, hipokondriasizde bedene, anoreksiya nervozada bedensel görünümüne, fobik hastada fobi nesnelerine yöneliktir.
  • niteliksel özellikler
  
  • algı sapmaları
 varsanılar (hallucination) ; bir uyaran olmadığı halde algılama olmasıdır
  • işitme varsanısı (suçlayan sesler gibi)
  • görme varsanısı (bulunmayan nesne ve kişileri görme gibi)
  • en sık bu iki varsanı görülür, ayrıca dokunma, tat, koku (yanmış lastik, çürük yumurta koku algısı temporal lop bozukluğunda grl.) varsanıları da olabilir, işitme olanlar daha çok şizofrenide, dokunma varsanısı daha çok deliryumda görülür
  • hipnagojik ; uykuya tam dalarken olan yarı uyku varsanıları disosiyatif bunaltı bozukluklarında grl.

yanılsama (illusion) ; uyaranların yanlış algılanması ve yorumlanmasıdır,

  • mezarlıktan geçerken bir gölgeyi hayvan veya insan gibi görmek normal yansımaya
  • deliryumdaki bir hastanın duvardaki lekeleri korkunç böcekler gibi görmesi anormal yansımaya örnektir

gerçekdışılaşma (derealizasyon) ; çevrenin değişik biçimde algılanmasıdır

  • dejavu ; belirgin bellek bozukluğu olan veya olmayan bir kişi daha önce hiç görmediği bir yeri sanki görmüş gibi

depersonalizasyon ; bedenini değişmiş gibi farklı algılamasıdır, bedenin tümü ya da bir kısmı büyüyor, küçülüyor, parçalanıyor gibi, aynaya bakınca kendisini tanımıyormuş gibi.

zaman akışını algılama bozukluğu

Yönelim (orientation)

yerin, zamanın ve kişilerin tanınmasıdır, gerçek yönelim bozukluğu organik beyin bozukluklarında en çok deliryumda grl.
Bellek (hafıza) bellek muayenesi
  • anlık
  • yakın
  • uzak bellek

işlem belleği ; öğrenme, us yürütme, kavrama gibi karmaşık bilişsel işlemleri yürütebilmek için gerekli olan bilgiyi geçici bir süre tutma ve kullanabilme yetisi olarak tanımlananbilir, 20 - 30 saniyelik etkin bilişsel durumdur.

sorduğumuz soruların yanıtlarını doğrulama olanağımız olmalıdır (dün ne yediğini bilmediğimiz hastaya ne yediğini sormamalıyız)
Zeka düzeyi basitçe ;
  • ağır
  • orta
  • normal
  • üst düzey

değerlendirme güçlüğünde özel ölçekler kullan
Soyut düşünme yetisi organik beyin sendromunda ve şizofrenide soyutlama yetisi bozulur
Gerçeği değerlendirme yetisi kişinin kafasında (düşünceleri, duyguları, düşleri) olup bitenlerle dıştaki olgular arasında ayırım yapabilmesidir
Yargılama (muhakeme, judgement)  olaylar arasında neden sonuç ilişkisi kurabilme (örn ; çok yaşlı bunaması olan bir kişi malını uygunsuz bağışlayabilir, satabilir

DÜŞÜNME

Bilişsel (cognitive) bir yetidir. Sözcüklerin

  • Düşüncenin süreci (çağrışım)

    • normal özellikler ; düzenli ve amaca uygun olması

    • düşüncede azalma ; duraklama, yavaşlama, anlatım azlığı ve yoksulluğu

    • düşüncede artma ; hızlanma, düşünce uçuşması (flights of ideas), ayrıntıcılık

    • sapmalar ; düzensizlik, uygunsuzluk, yinelemeler, yeni sözcük uydurmalar (neolojizm), dağılma, sözcük salatası (word salad), kalıplaşmış yineleyici düşünceler (stereotipi), başkalarının sözcüklerini yankılama (ekolali), uyaklı konuşma (clang çağrışım).

  • Düşüncenin içeriği

    • normal özellikler ; bireyin düşüncesinde bulunan konular (işleri, dersleri, aile, ülke sorunları, arkadaşlarla ilgili konular vb)

    • Aşırılık ve bozukluklar ; kuşkular, saplantılar (obsesyon), acayip düşünceler ve inançlar, mistik, metafizik, bedensel, dinsel ve başka konularda aşırı uğraşlar, sanrılar

      • sanrı (hezeyan, delusion) ; belli bir çağda ve toplumda gerçeğe uymayan mantıklı düşünce ile değiştirilemeyen inanç demektir. Sanrılar konuların göre şu gruplara ayrılır ;

        • büyüklük sanrıları ; peygamber, cumhurbaşkanı zannetmek

        • kötülük görme (perseküsyon) sanrıları ; hakkımda kötü düşünüyorlar, beni izliyorlar, beni zehirleyecekler

        • alınma (referans) sanrıları ; benim hakkımda konuşuyorlar, radyo televizyonda bana laf atıyorlar

        • etkilenme sanrıları ; kafamın içine bir elektronik aygıt koydular bana istediklerini yaptırıyorlar, ışınlarla davranışlarıma yön veriyorlar

        • etkileme sanrıları ; düşünce yolu ile gizli güçlerle başkalarının davranışlarını yönetiyorum

        • düşünce sokulması ; kafama düşüncelerini sokuyorlar, davranışlarımı yönetiyorlar

        • düşünce okunması ; düşüncelerimi olduğu gibi okuyorlar veya ben düşünceleri okuyorum

        • düşünce yayınlanması ; düşüncelerin çevreye bütün dünyaya yayınlanması

        • erotomanik sanrılar ; herkes bana aşık

        • küçüklük sanrıları ; ben ben bir işe yaramam, değersizim

        • nihilistik sanrılar ; ben yokum, ölmüşüm, kalbim, midem erimişim

        • derpersonalizasyon ; bedenin ve çevrenin acayip biçimlerde değişmesine ilişkin sanrılardır, ellerim ayaklarım büyüyor, değişiyorum

        • Derealizasyon sanrıları ; çevre başkalaşmış, burası benim kasabam değil, çevremdekiler değişmişler, onları tanıyamıyorum

     

    • Bütün bu düşünceler bir sanrı niteliğinde ve gününde olabilir. Yani mantıksal bir tartışma ile sarsılmazlar,değişmezler. Bazen de gelip geçici düşünceler, kuşkular,sorular, yani sanrı taslakları olarak bilinir. Rahatsızlık ilerledikçe bunlar sanrı niteliği kazanabilirler.

      • Varsanıların, Sanrıların Muayenesi: Varsanılar ve sanrılar çoğu zaman görüşmenin akışı içinde hastanın yakınmalarını dinlerken belli olur. Düşünce ve davranışlarında biraz gariplik, anlaşılmazlık, belirsizlik (müphemlik) ve gizleme çabası bulunan her hastada sanrılara, ilişkin sorular sorulmalıdır. Hastaya "sende peygamberlik düşünceleri var mı" diye bir soru doğrudan sorulmamalıdır. Önce belki kuşkuculuk, alınganlık olup olmadığı sorulabilir. Kuşkuculuğun nasıl, neye bağlı olduğu, izleme düşüncelerinin olup olmadığı sorulur. Hastaya "herhangi bir dönemde düşüncelerinin başkaları tarafından okunuyor, denetleniyor, yönlendiriliyor" gibi olup olmadığı sorularak alınan yanıta göre sorular sürdürülür. Ayrıca sorular hastada görülen klinik belirtilere göre ayarlanarak sanrılar ve varsanılar incelenebilir. Örneğin varsanıların, sanrıların en çok görüldüğü şizofreni hastalığı genellikle genç yaşlarda görüldüğünden bu yaşlarda bu ruhsal belirtilerle gelen gençlerin bu belirtiler doğrultusunda incelenmesi için özel çaba gösterilmesi gerekir.

      • Varsanılar için "ortalıkta kimsecikler yok iken kulağına sesler gözünün önüne hayaller geldiği oluyor mu" türünden sorulara alınan yanıtlara göre duyuların içeriği hakkında bilgi elde edilmeye çalışılır.

      • Her hastaya sanrıların olup olmadığı hakkında sorular sormak gerekmeyebilir. Düşüncesinde, gerçeği değerlendirmesinde bir bozukluğun olamayacağı izlenimi veren hastalar sık görülür. Kimi paranoid hastalar ise sanrılarını başarıyla gizleyebilirler. Bunların sanrıları hakkındaki bilgiler genellikle yakınlarından elde edilir.

  • Hastalığı ve sağaltımı hakkındaki düşünceleri: Hastalığı kabul edip etmediği, nasıl bir hastalık olduğuna ilişkin görüşleri, sağaltımı konusunda düşünceleri, beklentileri hastalara sorulmalı ve düşünce içeriğinin bu yönlerini açıklamaları sağlanmalıdır.

DIŞA VURAN DAVRANIŞ

a)Normal özellikler: canlılık ve enerji düzeyi; görüşme sırasında anlatıma yönelik hareketleri. Genel uğraşları, eylemleri.

b)Azalma: Tembellik, miskinlik, durgunluk, eylemsizlik, donakalım(katatoni), uyuklama, aşırı yatma isteği.

c)Artma: Tedirginlik, yerinde duramama, taşkınlık, saldırganlık.

d)Niteliksel bozukluklar: Zorlantılar(kompulsiyon), tikler, törenleşmiş ritüel devinimler, yüz devinimleri(manierizim), garip yineleyici devinimler, karşısındakinin yüz devinimlerini yineleme(ekomimi), karşısındakinin devinimlerini yineleme(ekopraksi), katalepsi(bedenin telkinle yada başka nedenlerle değişik duruşlar, biçimler alması, balmumu esnekliği, garip duruşlar), duruş bozuklukları, robot yürüyüşü, titreme, yerinde duramama(akatizi), diskinezi, kasılma vb.

ÖZBENLİK KAVRAMI (SELF-CONCEPT)

Hasta kendisini nasıl bir kişi olarak tanımlamakta, tanımlamaktadır. başkalarının kendisini nasıl değerlendirdikleri konusunda düşünceleri. "Ben" kompoziyonu yazdırınız. Bunu yapmakta güçlük çekerse, emelleri, ilgileri, uğraşları, insanlara karşı tutumu, insanların kendisine karşı tutumu, kendisini iyi, kötü, güzel, çirkin vb. gördüğünü örneklerle belirtmesi istenebilir.

İLİŞKİLER

Hastanın gözlem ve muayene döneminde kişilere eşyaya karşı tutumu; bunlarla ilişkilerinin önemli özellikleri tanımlanacak. Sağaltım birimlerindeki hekimler, hemşireler, yardımcılar, hastalar, ziyaretçilerle olan ilişkileri. Kendine ve çevreye ait eşyaya karşı tutumu gözlenmeye çalışılmalıdır. Hasta ayaktan geliyorsa hem kendisinden hem de yakınlarından evdekilerle komşularla arkadaşları, iş yerindekilerle ilişkileri araştırılmalıdır. Hastanın insanlarla ve eşyayla ilişkileri onun kişiliği, yaşam stili ve psikopatolojisi hakkında çok önemli bilgiler sağlar.

AKTARIM (TRANSFERENCE) BELİRTİLERİ

Hastanın çocukluğundaki önemli kişilerle yaşamış olduğu duygu ve davranışlarını hekimle olan ilişkisinde yeniden yaşama eğilimine ilişkin belirtiler.

KLİNİK TANI

Gözlemler, görüşme ve ruhsal duyum muayenesi ve fizik incelemeler tamamlandıktan sonra hastaya bir tanı koymak gerekir. Tanı çözümleyici(analitik) ve birleştirici(sentezleyen) bir yaklaşımla hastayı biyo-psikososyal bir bütün içinde değerlendirme olmalıdır. Tanı, hastanın sokulduğu bir kalıp, üzerine yapıştırılmış bir etiket olmamalıdır. Tanıda esneklik zorunludur, uzun süre izlemi ile gerekirse değiştirilmelidir.

WHO nun geliştirdiği ICD 10 a uygun bir tanı sınıflandırması ve kodlaması önerilmektedir. DSM dizgesinin beş eksenli tanılarına dikkat edilmelidir.

Kaynak ; Ruh Sağlığı ve Bozuklukları , Sayın Prof. Dr. Orhan Öztürk